(cache)臨床検査ネットQ&A(2000)

(Q) 心エコーによる心筋重量の測定
　現在、当院ではMモードで12 mm以上を心肥大と取っていますが、医師の要望でMモードで心筋重量を計る方法を検討しています。しかし、求心性心肥大では値は低くなり、心拡大でも異常値となることがあります。色々文献等を調べますが良い方法が見つかりません。また、正常値も正確にわかりませんので、できましたら教えて下さい。私自身としては、心肥大を見るのには心筋重量を測るより現在の方法が良いのではと考えています。他の施設では心肥大の評価はどのようにしているのかも知りたいので、分かりましたらお教え願います。（大分県　臨床検査技師）

（A）心肥大の観察として最も多く使用されているのは、ルーチンの検査では左室心筋の厚さを計測し中隔側、後壁側ともに12 mm以上を肥厚とするものです。一般的な心エコーの検査としてはこれで十分と思われますが、より詳しく心の状態特に心筋重量（体積）を計測する目的で、ＭモードまたはＢモードを使用して、心筋重量が計測される場合があります。ルーチンの検査で行われる場合には前者が、特に興味をもった循環器の専門家がいる施設では後者が行われてます。心筋をmassとして計測すると、同じ心筋の厚さでも心腔が大きいほどその重量（体積）が大きくなり、肥大をより評価しやすくなる点で有利と考えられます。ただし実際に計測するとわかる通り、測定誤差が大きい点が問題とされ、断層像で計測される方法の方が推奨されていますが、煩雑な点が問題です。いくつかの論文を上げますので参考にしてください。
　Daniel SR, et al.: J Am Coll Cardiol 1988; 12: 703-8.
　Collins HW, et al.: J Am Coll Cardiol 1989; 14: 672-6.
　Hammond IW, et al.: J Am Coll Cardiol 1986; 7: 639-50.

（2000年11月30日　谷口　信行　自治医大　臨床検査医学）

(Q) クレアチニン・クレアランス算定時の標準体表面積(1.48m²)について
　日本人の体型が大型化している今日、1.48m²という標準体表面積は疑問が有ります。また、国際化が進んでいることも有り、人種や、出身国が日本以外の方に対してクレアチニン・クレアランス算定時に1.48m²をそのまま適用することに疑問を感じております。そこで質問ですが、
　１．今後この値が見直される可能性があるのか
　２．各国の標準体表面積値はいくらなのか
　３．日本人であっても年齢別（20～40歳台と、50～70歳台など）別々の値を適用する方向にあるのか、以上の点について御教示ください。（福井県　検査技師）

（A）まだ、最終報告がなされてはいなかったと思いますが、「日本腎臓学会腎機能（ＧＦＲ）・尿蛋白測定委員会」による中間報告をもとに、回答させていただきます。
　そもそも、体表面積の補正は、体表面積とクリアランス値が相関することから、腎機能の評価に用いられてきました。ご指摘のように我が国では、標準体表面積として1.48が用いられてきました。しかし、この体表面積は、1941年の藤本らの報告以来長年にわたって用いられていますが、最近の日本人（25歳）の体表面積は、男子で1.765、女子1.505となっており、体表面積で補正する場合は、国際的に用いられている1.73を用いることが多くなってきています。しかし個人の体表面積の増減とクリアランスの関係は報告されていないので、個々の症例の腎機能推移を見る際には、体重補正は必要ない、ともいわれております。ただし、小児においては、生後、急速に増加するが体表面積補正を行うと、２歳以降では成人に一致することから、成長期にある小児に対しては、体表面積補正（1.73を使用）は必要であるとされています。中間報告では、
　1. 成人患者のクリアランス値の体表面積補正は、群間比較などの際には必要であるが、通常は用いなくとも良い。
　2. 日本人の標準体表面積は、国際的に用いられている1.73 m²とする
　3. 15歳以下の小児では体表面積補正をする。
ということが、提案されています。

（2000年12月28日　矢内　充　日本大学臨床病理　臨床検査専門医、日本透析医学会認定医）

(Q) 糖尿病患者の神経伝導速度測定の質問
　糖尿病患者で神経伝導速度を測定する際、1)どの神経を測定したらよいのでしょうか。また、MCV、SCVどちらで測定するのが望ましいのでしょうか。2)糖尿病患者では、速度、波形どのような変化が認められるのか。また、どの位の重症度で変化が認められるのか。以上について教えて下さい。（岐阜県　臨床検査技師）

（A）1) どの神経を測定したらよいのでしょうか。また、MCV、SCVどちらで測定するのが望ましいのでしょうか。
　基本的には下肢末梢から病変が進行すると考えたほうがよいと思います。というのは、体幹から遠いところほど障害されやすいからです。そこで、sural nerve SCVがもっとも影響を受けやすいようです。もちろんtibial nerve MCVも同時に測定して変化を捉えておくのがよいでしょう。
2) 糖尿病患者では、速度、波形どのような変化が認められるのか。また、どの位の重症度で変化が認められるのか。以上について教えて下さい。
　糖尿病患者では初期には最高速度のNCVは低下しません。ところがMCVなどでは多相性となります。つまり、障害された神経は速度が遅く、まだ障害されていない神経はほぼ正常の速度を保つからです。したがって多くの速度を持つ神経が反応して複雑な波形を形成することになるわけです。
最高速度を測定する基本的NCV測定法では初期の以上は捕らえられませんが、反応時間（持続時間）が延長することなどを十分に捕らえることが出来れば初期の異常を捕らえることも可能です。

（2000年12月6日　鳥取大学医学部臨床検査医学　下村登規夫　臨床検査専門医）

(Q) 高HDLコレステロールについて
　健康診断でHDLコレステロールが120ｍｇ/ｄｌ以上の人が931人の女性の中に7人いました。HDLコレステロールの基準値には上限が設定されているときと上限がない場合とがありますが高HDLコレステロールの臨床的意義はどうなっているのでしょうか？　(千葉県　臨床検査技師)

（A）諸外国で行われてきた多数の疫学調査では、HDLコレステロール値が高いほど動脈硬化症性疾患の発生が少なく、かつ長寿命であることが示されています。したがって国際的には、HDLコレステロールは高ければ高いほど良く、したがって上限値も設定する必要がないと理解されています。ところが最近になって、諸外国に比べわが国には高HDLコレステロール血症例の多いことがわかり、その原因がHDL代謝に重要な意味を持つコレステロールエステル転送タンパク(CETP)の欠損であることがわかりました。しかも、このCETP欠損例では寿命が少し短いことを示す疫学調査の結果が出てきました。
　ただし、CETP欠損症は諸外国での報告例がほとんどなく、わが国に固有の遺伝子異常と思われます。そのためもあって、疫学調査の報告もまだ１つしかなく、結論を出せるような状態にはありません。かつ、高HDLコレステロール血症の総てがCETP欠損によるものとも限りません。したがって当分の間は、HDLコレステロールの上限値は定めることができませんし、その必要もないように思われます。

（2000年12月05日　岡田正彦　新潟大学医学部検査診断学教授）

(Q) 透析後のＴＰ低下について
　私の質問について、透析後に除水され、濃縮されＴＰは上昇する患者が理論的にマッチしていることは理解できました。それに対し、極まれではございますが、低下したりする患者がいることがあります。この患者はどう説明できるのでしょうか、教えてください。（臨床工学技士）

（A）再度のご質問ありがとうございます。
ご指摘のように、透析後にＴＰが低下する患者さんも現実にはいらっしゃいます。このような患者さんは、以下のように考えることが出来ます。
１．血管内の水分量（循環血液量）が透析前よりも増加している。
　残存腎機能がまだ保たれており、除水量があまり多くないときに生じやすいのですが、透析液のナトリウム濃度が、血清よりも若干高めに設定されているため、血管内外の浸透圧格差が大きくなります。そのため、透析中に細胞外液や間質からの水の流入（plasma refilling）が除水量（すなわち、血管内より透析液に移動する水分量）よりも大きくなって血管内の水分量が透析前よりも増加するため、蛋白濃度はむしろ希釈され、ＴＰが低下して見える、ということは考えられます。また、同様のことは、生食の補液、高張性食塩水（１０％NaClなど）の注入が透析終了直前などに行われたときなど、にも起こり得ます。
２．サンプリングの問題（人為的な希釈）
　統制後の採血はどの様に行っているのでしょうか？もし、動脈側の穿刺針からの採血であれば、回収中の静脈側に返血される生理的食塩水の一部が再循環して、検体の中に混入する、ということも考えられますし、返血終了後の静脈側の穿刺針から、ということであれば、注射器による十分なポンピングを行っていないために、やはり、洗浄用の生食の混入の可能性、を考えなくてはなりません。　上記、1、2、どちらの場合もおそらく、ＴＰが低下する場合は、ヘマトクリットも低下しているはずです。もし、ヘマトクリットの低下を伴わない、という場合には、分析上の問題も考えなくてはならないでしょう。

（2000年11月30日　矢内　充　日本大学臨床病理　認定臨床検査医、日本透析医学会認定医）

(Q) 全血凝固時間廃止の説明
　手術前の検査から全血凝固時間を除いて、APTTに替えると言う話があるのですが、麻酔科の医師が「それは困る」と言ってきました。どうにかして、医者を説得したいのですが、どうしたらいいのでしょうか？時代の流れからなんて言えないですよね。参考になる資料、文献などありましたら、紹介していただきたいのですが。（不明）

（A）麻酔科の医師が「何が困るのか」、何の目的で全血凝固時間を要求するのか理由を聴いて下さい。その医師が「全血」という言葉だけを捉えて、検査の目的の意味を理解していないのではないでしょうか。麻酔科の医師の理由が漠然としたものであれば、全血凝固時間の以下の検査手順をまずは具体的に説明すべきでしょう。
　全血凝固時間の場合、注射器を穿刺し、血液が注射器に流入した瞬間に時間の測定を始めます。血液を約3ml採取した後、あらかじめ保温しておいた試験管2本に各々１ml入れ、恒温槽中に3分間静置後、１本ずつ凝固するまでの時間、すなわち流動性が消失するまでの時間を測定します。以上の手順から判るように、手技の影響を受け易く、捉えている時間も大雑把なものです。主に内因系の凝固異常を捉えていますが、第VIII因子、第IX因子が１０％以上の軽症例では正常値を示すことがあります。そして外因系の第VII因子欠乏症では正常になります。災害時などの試薬の入手が不可能な場合を除いて、感度と再現性のことを考えれば、APTTの代わりに敢えて全血凝固時間を行う利点はありません。もし全血凝固時間の問題点を指摘した文献を探すのであれば、この検査に代わって台頭してきた部分トロンボプラスチン時間（PTT）の当初のものから探されるとよいでしょう。
　例えばLangdell,R.D. :Effect of antihemophilic factor one-stage clotting time, J.Lab.Clin.Med.,47:637-647,1953、もしくはRodman,N.F.: Diagnosis and control of the hemophiloid states with the partial thromboplastin (PTT) test, Am.J.Clin.Path.,29:525-538.1958を調べてみてください。

（2000年11月30日　腰原　公人　東京医大臨床病理　認定臨床検査医)

(Q) 後天性第VIII因子欠乏症患者のAT、α₂PI低下について
　後天性第VIII因子欠乏症の患者のインヒビター出現例において、ATIII、 α₂ＰＩが低下が見られました。これは、どのように解釈すればいいのでしょうか？また、一般的におこり得ることなのでしょうか？（大阪府　薬剤師）

（A）第VIII因子に対する自己抗体が出現する基礎疾患としては以下のものが上げられます。慢性関節リウマチ、分娩後、悪性疾患（リンパ性白血病、悪性リンパ腫、固形腫瘍、薬剤性（ペニシリン、アンピシリン、フェニトイン、クロラムフェニコール）SLE、その他の自己免疫性疾患（側頭動脈炎、皮膚筋炎、潰瘍性大動脈炎、筋無力症、多発性筋炎、シェーグレン症候）、皮膚疾患（乾癬、天疱瘡、剥離性皮膚炎、遠心性環状紅斑）、気管支喘息、サルコイドーシス、呼吸不全、輸血、糖尿病、肝炎、高グロブリン血症、糸球体腎炎、多血症などがあります。また半数近くは基礎疾患が不明です。これらの疾患で出現するインヒビターはIgG4が優位で、抗原1分子に抗体1分子が結合し、抗原複合体は格子形成、高分子化をきたしません。機能的に単一に結合し、その活性を抑制しています。第VIII因子活性低下のみの現象では影響が及ばないAT、α₂PIまでも抑制することは考えられません。むしろ肝機能障害や消費性の低下が基礎疾患から起きている可能性を考えるべきでしょう。

（2000年11月30日　腰原　公人　東京医大臨床病理　認定臨床検査医）

(Q) ＴＴとへパプラスチンについて
　トロンボテストがPIVKAの影響を受けて、ヘパプラスチンテストが影響を受けない理由と、トロンボテストがどのような形でPIVKAの影響を受けるのかについて教えてください。（広島県　臨床検査技師）

（A）経口抗凝血薬は肝でのビタミンKの代謝を阻害することによって、ビタミンＫ依存性の4つの凝固因子のN末端ペプチド鎖におけるγ－カルボキシグルタミン酸（Gla）の形成を阻害し、Gla形成以前の前駆段階の物質（protein induced by vitamin K antagonist, PIVKA）が蓄積します。PIVKA IIは、Xaによりトロンビンへの活性化を受けません。しかも正常な因子の作用と拮抗することで、抗Xaの作用を持つ異常プロトロンビン分子です。よって検体中のII,VII,X因子の凝固活性を総合的に評価するトロンボテストでは影響が見られます。
　トロンボテスト試薬は内因子系を活性化する血小板第３因子（リン脂質）とウシ脳組織トロンボプラスチン試薬を混合し、これにウシの硫酸バリウム吸着血漿（I,V,VIII,XI,XII因子源）、カルシウムが含まれています。へパプラスチンテスト試薬はトロンボテスト試薬中のウシ脳トロンボプラスチンの代わりに兎脳トロンボプラスチンを用いており、これはPIVKAのX因子阻害作用の影響を受けにくいものです。さらに試薬量に対する検体量が5分の1になるために、検体中のPIVKAの影響は一層出難くなります。

（2000年11月30日　腰原　公人　東京医大臨床病理　認定臨床検査医）

(Q) DICにおける血小板とTATの相関
　DICなどで、血小板の減少、TATの増加が起こる時、このふたつに相関関係があるのでしょうか。私は動物の実験で、ラットDICモデルをおこなっているのですが、きれいな相関関係がありません。ヒトについてはどうなのかと思って質問しました。（東京都　臨床検査技師）

（A）DICは感染症、悪性腫瘍、組織損傷、血管病変、ショックなどの様々な基礎疾患によって惹起されます。血小板の減少に関しては、臨床の場合は骨髄造血能、脾腫、出血性の消費などの要因も考慮しなければなりません。凝固活性化を鋭敏に捉えるTATなどの分子マーカーは、血小板数が減少する前のDIC準備状態ですでに動き出します。さらに病態が進行して、消費性凝固障害が加わったいわゆるDICの状態になって、血小板の減少が始まります。したがってこのステージ以降に、血小板数とTATの逆相関の検討できるわけです。しかしながら臨床の現場では、この時点ではすでに治療が開始されています。
　Gandoらによって基礎疾患として重症感染症の関与が多いSIRS（systemic inflammatory response syndrome:全身性炎症症候群）においては、DICスコアとTATの相関が報告されています(superscript: 1)(superscript: ）)。DICスコアは血小板数、FDP、フィブリノゲンといったマーカーを用いたスコアリングです。人間ではありませんが、三重大学第二内科の和田英夫先生のヒヒでの大腸菌（エンドトキシン）の投与実験では、投与24時間後に著明な血小板・フィブリノゲン・FDPの変化の見られたDIC群において、TATは投与2～12時間後に著しく上昇したとのことです(superscript: 2))。
参考文献）
1) Gando Skameue T et al.：Participation of tissue factor and thrombin in posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med,25：1820－1826,1997.
2) 和田英夫：第44回SCC学術報告 subcommittee on DIC, 1998年度国際血栓止血学会SCC 報告集：114－123,1999.

（2000年11月30日　腰原　公人　東京医大臨床病理　認定臨床検査医）

(Q) 乳児におけるヘパプラスチンテスト
　当院では乳児の一ヶ月検診の際、ヘパプラスチンテストを実施しております。その際、足のかかとからヘパリン処理済の毛細管に採血しております。ヘパリン採血による血漿を用いて、アズウェルのオプション２で測定しています。この時検量線は、クエン酸ナトリウム採血による血漿用のものを使用いています。試薬はロシュ・ダイアノスティックス株式会社の複合因子測定試薬「RD」です。
　先日ドクターから検査値が不安定であるという指摘を受けました。考えられる原因はヘパリン採血か、組織液の混入です。ヘパリン採血による血漿とクエン酸ナトリウム採血による血漿では、どのような違いがあるのでしょうか。また、ヘパリン採血はどのような影響を受けるのでしょうか。検量線はクエン酸ナトリウム採血による血漿用のものを使用したのでよいのでしょうか。現在、全血による測定を検討中です。他に良い方法があれば教えていただきたく思います。（愛媛県　臨床検査技師）

（A）ヘパリンはATの有する抗トロンビン、抗Xa作用を促進させるものです。すなわち活性型凝固因子を直接阻害しています。それに対してクエン酸ナトリウムは、血液凝固に必須な血液中のカルシウムと結合しその働きを抑えることで、抗凝固作用を発揮しています。3.2%クエン酸ナトリウムを用いて採血された検体とカルシウムが含まれているヘパプラスチンテスト試薬を混和することで、凝固が開始されるわけです。ヘパリン処理された毛細管での採血では、抗トロンビン作用が残ります。また組織液が混入しても結果は不安定になります。3.2%クエン酸ナトリウムを用いた静脈採血法が最も適しています。静脈採血ができない場合は、乳児の足蹠をメスで切開して、絞り出さずに毛細管を用いて採取しなければなりません。

（2000年11月30日　腰原　公人　東京医大臨床病理　認定臨床検査医）

(Q) 血液凝固検査で、動脈血を使用しない理由
　血液凝固検査では、動脈血は一般的に使用されないということですが、どうしてなのでしょうか。（埼玉県　臨床検査技師）

（A）血液凝固検査に動脈血を使っていけない理由はありません。しかし動脈血採血は、静脈血採血に比較し痛みや出血の危険、動脈血栓の危険があり侵襲性の高い手技と言えます。従って、静脈血採血が可能であれば、あえて侵襲性の高い動脈血採血は行わないということなのではないでしょうか。

（2000年11月30日　細川　直登　日本大学臨床病理　臨床検査専門医）

(Q) 高Alp血症症例の診断
　下記の検査を実施したのですが、診断に苦慮しています。GOT 49、GPT 24、ALP 380、γ-GTP 108、TG 221、血小板数38.6、蛋白分画（βグロブリン）12.1%、ALPアイソザイム（ALP1 6.5%、ALP2 64.2%、ALP3 29.3%）、腹部エコー異常なし、症状は特になし。以上のデータより考えられる疾患をご教示下さい。（不明）

（A）当該検査施設の基準範囲が不明のためALPなどは判断しにくい面があります。基準範囲の施設間差の大きい項目は範囲をお書き添えいただくと助かります。また、小児と成人では大きく違うことがあるため、このデータは成人のものと仮定します。一般的には、GOT(AST)は軽度の上昇、GPT(ALT)は上昇せず、γ-GTP (γ-GT)が上昇しておりALPも軽度の上昇をしていると考えると、軽度の胆汁うっ滞型の肝障害の存在が示唆されます。他のデータは、今回の項目どうしで組み合わせて特定の病態を判断するものではないと考え、単独で解釈します。
　TGは食事の影響を著しく受けるため空腹時採血かどうかで判断が異なります。空腹時なら高いと判断できる値です。血小板は若干高めですが正常上限を少し上回るくらいの値と考えられます。
　蛋白分画はTPが示されなければ判断は出来ません。また何故βだけなのか理解に苦しむ面もありますが、あえてTPが正常と考えるなら正常上限ほどでしょうか。
　ALPアイソザイムはもとのALPがかなり高値でなければ臨床的には検査する価値はないのではないかと思われますが、これもあえて判断するなら、ALP2 (肝型)がALP3(骨型) に比して優位になっており成人だとしても軽度ですが胆汁うっ滞を示唆する所見とも解釈できます。
　以上が今回お示しのデータから予想できることであり軽度の胆汁うっ滞がある可能性が示唆される以上のことは判断できません。従って疾患を明示することは困難で、あえて言えば軽度の胆汁うっ滞をきたす疾患の多くが当てはまると考えられます。
　検査の解釈は、検体がサンプリングされたときの条件により変わるものや、様々な検査の組合せにより行うべきものが多数あります。また検査によって疾患の診断をする際は、予想される疾患の検査前確率が検査後の確率に大きく影響します。また予想される疾患に対する検査の感度と特異度を考慮し検査の項目を選択することが重要です。従って検査前にある程度鑑別疾患を予想し、その鑑別に有用な検査を選択することが必要になります。
　残念ながら今回のご質問のようにかなり断片的なデータからは病態をあまりシャープに描き出すことは出来ないとご理解下さい。

（2000年11月30日　細川　直登　日本大学臨床病理　臨床検査専門医）

(Q) VMAの異性体について
　新生児代謝異常スクリーニングの精度管理しておられるDr. より「バニリルマンデル酸（VMA）には異性体が存在しているが生体内での比率を教えてほしい」との質問を受けました。血液中、尿中のどちらでも構いませんので教えてください。（東京都　臨床検査技師）

（A）VMAの基となる生体内物質であるエピネフリン(アドレナリン)はD型、L型の異性体がありますが、自然界にあるエピネフリンはL型です。従って、その代謝産物であるVMAもL型です。
文献; ハーパー生化学　原書19版　p.542 (丸善)

（2000年11月30日　細川　直登　日本大学臨床病理　臨床検査専門医）

(Q) アナフィラキシーショックに特異的な検査項目
　臨床医からアナフィラキシーショックに特異的な検査項目は何かという質問があり、
（１）血清IgE
（２）ヒスタミン遊離試験
（３）何らかのサイトカイン
（４）血中ヒスタミン濃度
等を候補として考えましたが、（１）（２）はアレルギーの検査として有効であってもアナフィラキシー状態には必ずしも特異的ではなく、また（３）に関してはその様なサイトカインが存在するか否か不明で、（４）に至っては測定可能かどうか分かりません。どのように回答すればよいでしょうか。（長野県　臨床検査医）

（A）アナフィラキシーはIgE抗体の関与するI型アレルギーによって生じ、その１症状として現れる蕁麻疹、血管浮腫は時に重篤な経過をとることがあります。
　アナフィラキシーは、次のような経過で発症します。IgE抗体を産生しやすい遺伝的体質を有する人（≒アトピー体質）が抗原物質に暴露されると、感作されてこれに対するIgE抗体（＝特異的IgE抗体）を産生することがあります。特異的IgE抗体は高親和性IgEレセプターを介して肥満細胞に結合します。このような状態で再度抗原に暴露されると、肥満細胞表面のIgE抗体が抗原によって架橋され、細胞が活性化されます。その結果、ヒスタミン、ロイコトリエン等のケミカルメディエーターが放出され、血管透過性亢進、毛細血管拡張、粘液分泌亢進、平滑筋攣縮などが惹起されます。これらの現象による症状が全身におよび、血圧低下や呼吸困難など重篤化したものをアナフィラキシーと称します。アナフィラキシーは抗原暴露後数分から30分以内に生じます。
　前置きが長くて恐縮ですが、IgEではなくIgG抗体、免疫複合体、補体等が関与しても同様な症状を呈する事がありますので、患者さんが起こした症状が「確かにアナフィラキシーかどうか」をまず確認してください。アナフィラキシーの場合、原因となる抗原物質が存在します。しかも、反応は抗原暴露後ごく短時間で生じますから、原因の特定はそう困難ではないでしょう。主な原因物質としては、βラクタム環を有する抗生物質、ヨード造影剤、臓器・酵素剤、抗血清・ワクチン、筋弛緩剤、局麻剤、NSAIDs等の薬剤、食物、ハチやヘビの毒、ラテックスなどが挙げられます。
　検査法としては、in vivo とin vitroの２つに大別されます。前者には常に「抗原再暴露の危険性」が伴っていることを銘記する必要があります。
in vivo検査
1）スクラッチ試験
抗原液（抗原によっては市販されていない）を皮膚に滴下し、針で掻把する。15分後に局所の発赤、膨疹を測定する。
2）皮内テスト
前腕内側に抗原液を皮内注射し、15分後に発赤、膨疹を測定する。
3）負荷テスト、チャレンジテスト
危険性大！
in vitro検査
1）アレルゲン特異IgE抗体の測定
RASTに代表される、血清中の特異IgE抗体を測定する方法である。偽陰性を呈する事があるので注意する。とくに、激しい症状を生じた直後は、特異的IgE抗体が消費されている可能性が高い。
従来のRASTより感度、特異度とも優れたものとして、CAP（ファルマシア・アップジョン）、SIST（シオノギ製薬）、alaSTAT（日本DPC）、QAS（富士レビオ）、MAST（日立化成）、LUMIWARD（シオノギ製薬）などがある。
2）血中ヒスタミン測定
血中半減期はわずか1～2分なので、採血から測定まで迅速な対処が必要である。
3）試験管内ヒスタミン遊離試験
患者白血球に抗原を加え、遊離したヒスタミンを測定する。ルシカHRT等のキットが市販されている。
1）、2）、3）はいずれも検査センターで受託している。
　サイトカインについては、炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、TNFα）やTh2型サイトカイン（IL-4、IL-5）の関与が考えられますが、現状ではアナフィラキシー診断上の有用性は乏しいと思います。

（2000年11月30日　村上純子　日本大学臨床病理　臨床検査専門医）

(Q) Duと弱いD(+)の違い
　血液型の抗D検査で、Duの患者がいました。Duと弱いD (+)の違いについて教えて下さい。また、憶測なのですが、同じ人で２年前にはD (+)、今年はDuと変化することがあるのでしょうか。もし変化するならその要因も教えて下さい。（福岡県　臨床検査技師）

（A）抗D血清を用いた従来法で凝集を認めない場合は、間接抗グロブリン試験を行い、凝集（ー）ならD陰性、（＋）ならDuとして分類してきました。Duのuは抗原性がD陽性に比して未発達、つまり"undeveloped"という意味です。近年、抗D血清としてポリクローナル抗D血清（PoAb）だけでなくモノクローナル抗D血清（MoAb）が用いられるようになり、これまでDuと判定された血球には、D抗原の量が少ない（つまり量的バリアント）血球と、一部のD抗原エピトープを欠損している（つまり質的バリアント）血球が混在していることが明らかになりました。
　最近では、前者を「Weak D」、後者を「Partial D」と称して区別しています。ただし、D陰性と「Weak D」あるいは「Partial D」を判定するために行われる間接抗グロブリン試験は、相変わらずDu試験と呼ばれていますので混乱しないよう注意してください。
　「Weak D」と「Partial D」を判別するためにはDu試験にPoAbとMoAbを併用します。PoAb（ー）MoAb（ー）ならD陰性、PoAb（＋）MoAb（＋）ならWeak D、PoAb（＋）MoAb（ー～±）ならPartial Dが疑われます。
　「同じ人で２年前にはD(+)、今年はDuと変化することがあるのでしょうか。」というご質問ですが、D陽性とWeak Dの差は、D抗原の量の多少だけですので、日赤血液センターでは、半定量的な基準として、被検血球の被凝集価が、対照に比して4管以上差があるものをWeak D、4管未満のものをD陽性としています。ですから、血球の抗原量によっては、D陽性とWeak Dのボーダーラインケースで、時によりDu（Weak D）になったりD陽性になったりするケースがあるかもしれません。
　さらに、Partial Dの場合には、使用したMoAbが、たまたま認識するエピトープを有する血球であればD陽性と判定され、認識するエピトープを有さず、反応しなければDu（Partial D）と判定される可能性もあります。

（2000年11月30日　村上純子　日本大学臨床病理　臨床検査専門医）

(Q) 神経生理検査と心エコーの教科書
　筋電図などの神経生理検査と心エコーを担当する事になりました。これらの検査に関する分かりやすい教科書と、バックボーンとなるようなできるだけ分かりやすい医学書を探しています。できましたらご教示をお願いいたします。（福井県　臨床検査技師）

（A）医師の立場と技師では、判りやすいに差があるかもしれません。そこでそれぞれの分野を担当する当院の技師に推薦してもらいました。
神経生理学学的なものは、
入門書として
　１. 脳波・筋電図検査の実際、日本臨床検査技師会ライブラリー　3,570円
　（03-3230-0634に電話で注文）
ステップアップした人には
　１. 筋電図検査の手引き　堀浩著　南山堂　5800円　1981年発行
　２. 臨床脳波学　大熊輝雄著　医学書院　16000円　1991年発行

心エコーについては
入門編としては、
　１. 心エコーのABC　　　日本医師会雑誌
　また、はじめのうちは、普段持ち歩くのに便利な虎の巻として、
　2. 心エコー法テクニカルガイド　木村満　HBJ出版
標準的な心エコーの教科書としては、
　１. ◎臨床心エコー図学　吉川純一　文光堂
　２. 心エコー図で診る　吉川純一　文光堂
　３. 心臓超音波診断アトラス（成人編）　廣澤弘七朗

（2000年11月30日　谷口　信行　自治医大　臨床検査医学）

(Q) 下大静脈と大動脈の超音波検査
　心エコー検査で腹部の下大静脈と大動脈を検査する目的と、判定基準を教えて下さい。（東京都　臨床検査技師）

（A）ルーチンの心エコーで腹部大動脈の観察を行なうことは多くありませんが、腹部に動脈瘤（含む動脈解離）が疑われる時、検査されることが多い。その直径は肝背側から腎動脈分岐部までは2 cm程度までとされる。なお、大動脈弁逆流の重症度を見るときに調べられることもあり、パルスドプラ法で逆流信号があれば重度と考えられる。大動脈の拡張がある場合は、限局性のものか（動脈瘤）、尾方にまでおよんでいるか（その範囲）、動脈内にflapがないか（動脈解離）を確認する。下大静脈は、肝背側で肝静脈とともに観察され、右不全、三尖弁閉鎖不全症で拡張が見られる。ただし、年齢により差があるためかはっきりした基準値が示しにくいのが実情である。そこで絶対的ではないが、最大前後径で15mm以上で、collapsibility（虚脱）が悪いものが問題とされる。collapsibilityは、呼吸性変化に変化する下大静脈の前後径で最小値が最大値の1/2以上（すなわちcollapsibility indexが0.5以下）の場合には右心不全などが考えられるとする判断法を用いている。通常は、計測しないでも呼吸変化がよく観察でき十分虚脱する（径0 mmまたはそれに近い）場合には問題なしとしてよい。

（2000年11月30日　谷口　信行　自治医大　臨床検査医学）

(Q) 結節から採取した穿刺液
　この度整形外科の先生よりご質問を頂き、いろいろ調べましたがお答えしかねております。お忙しいところ恐縮ですが、ぜひ教えていただきたいと思いメールを送らせて頂きました。
　内容は「長期の透析によって出来た手の結節の内容物の同定をしてほしいが検査できるか」というもので、質問頂いた先生はその成分はカルシウムではないか？とおっしゃっています。文献ではβアミロイドが組織に沈着するということは紹介されていますが、カルシウムについては特に触れられていません。今回は結節からとった穿刺液での提出でした。透析によって出来た結節についてそのような検査をする意義があるのでしょうか？
　また、当社では手根管症候群の患者さんの滑膜組織にβアミロイドの沈着があるか調べるために免疫染色をして偏光観察していますが、その他の材料（例えば手にできた結節の組織）、方法でβアミロイドの証明ができますか。（福岡県臨床検査技師)

（A）長期の透析によって出来た手の結節ということですが、このような状態で手などに結節を形成してくるとすれば、よく見られるものに(1)tumoral calcinosisと結節形成は少ないものの結合組織に沈着することの多いB2-microglobulin 由来のamyloid (B2MG amyloid)があります。(2)では穿刺で液状物として得られることはありませんので、(1)である可能性が高いと考えます。事実、質問者は「その成分はcalciimではないか」と書いておられます。Tumoral calcinosisは原因不明として大きな関節部(trochanteric or gluteal region や肩)に出現することが多いものの、その他の部位(手、足、膝)にも発生します。また腎不全患者においても同様の場所に同様の物質の沈着を見ることが知られており、tumoral calcinosis resulted from chronic renal failure と呼ばれています。その他、secondary hyperparathyroidism で見られることがあります。沈着物はhydoroxyapatite と考えられており、組織学的検査では暗紫色の顆粒状物質の沈着巣からなり、時に周囲に異物型巨細胞が取り巻いています。組織学的にはこの組織像を見ることだけで診断されます。もちろん、化学的分析を行っても良いと思います。Tumoral calcinosis は、一般に限局性の病変で、腎不全であれば腎不全のみの治療されすれば、本病変に関しては、切除で治療は完了です。Amyloidosisであれば透析膜を変えたり、腎移植を考慮する必要があります。このままの状態ですと全身性のamyloidosisになって予後不良です。
　第2点のご質問「手根管症候群の患者さんの滑膜組織にB2MG amyloidの沈着があるか調べるために免疫染色して偏光観察していますが、その他の材料、方法でB2MG amyloidの証明が出来ますか」ですが、どのtypeのamyloidであれ、まずcongo red染色やdirect fast scarlet染色、Thioflavin染色などで染め陽性であり、これに偏光をかけることでapple greenの birefringenceが得られることで確認する必要があります。これによってamyloidの沈着ありと判定されます。このamyloidがB2MG typeのamyloidであることを証明するためには、免疫組織学的にB2MGを染めなければなりません。これが陽性であれば、B2MG由来のamyloidとされます。免疫染色材料での偏光はあまりよくありません。一方、免疫組織学的にB2MGがamyloid fibrilになっていることをみるためにp-componentを平行して染めることがあります。つまり、p-componentはamyloid線維が形成される際には、必ず必要とされるもので、これがその他のamyloid前駆物質が引き付けてamyloid fiberにしていると考えられており、いずれのタイプのamyloidosisでも見られます。ただ、免疫組織学的にはp-componentは弾性線維にも陽性となるため判定には注意を要します。いずれにせよ、滑膜組織以外のものでも、これらの方法で証明できます。

（2000年11月30日　川崎医科大学　病理学　教授　　真鍋俊明）

(Q) 施設基準の免疫学検査
　検体検査管理加算（I）に関する施設基準の免疫学検査について、ＡＢＯ式血液型、Ｒｈ（Ｄ）式血液型、クームス試験（直接・間接）が実施できる体制にあることとなっていますが、以上３点の検査に必要な検査試薬は、最低何を用意すればよいでしょうか。不規則抗体スクリーニング用血球試薬は、必要でしょうか。一応、次のとおりに揃えようと思っています。
・ＡＢＯ式血液型
・抗Ａ血清、抗Ｂ血清、Ａ１血球試薬、Ｂ血球試薬
・Ｒｈ（Ｄ）式血液型
・抗Ｄ血清、Ｒｈ－ｈｒコントロール
・クームス試験（直接・間接）
・クームス血清、クームスコントロール、インキュベーション、メディウム、不規則抗体スクリーニング用血球試薬（佐賀県　病院勤務　臨床検査技師　経験年数13年）

（A）「ABO式血液型、Rh(D) 式血液型、クームス試験（直接・間接）が実施できる」ということであれば、抗体スクリーニング用血球試薬はそろえる必要はありません。しかし、輸血が施行されている施設でしたら、輸血前検査としてABO式血液型、Rh(D) 式血液型、交差適合試験だけでなく抗体スクリーニングも実施していただきたいと思います。そのためには、抗体スクリーニング用血球試薬ならびに不規則抗体同定用血球試薬が必要です。
　また、ABO式血液型のウラ試験実施時には、できればO血球もあった方がよいと思います。O血球に凝集がないことを確認する目的です。寒冷凝集、連戦形成、汎凝集反応、不規則抗体の存在（ウラ試験で反応するのは主としてIgMですが）などでO血球にも凝集が見られる場合は、A血球、B血球の反応態度をそのまま判定できないことがあります。抗体スクリーニング用血球は、ウラ試験のO血球に使用できます。

（2000年11月20日　村上純子　日本大学臨床病理　認定臨床検査医）

（Q）現在、当院では骨髄穿刺の際、技師がベッドサイドまで行ってその場で細胞数用の希釈をメランジュールで行い、塗抹標本を作製し、残りの検体は、病理のクロット標本としてホルマリン固定を行っています。一部の施設では、骨髄液も抗凝固剤入りの採血管に採取し、標本を作製していると聞きました。その際の注意点を教えて下さい。(大阪府臨床検査技師)

（A）ご質問にあるように、通常骨髄像検査は、抗凝固剤を用いずに実施するのが原則ですが、抗凝固剤によって骨髄液の凝固を阻止して塗抹標本を作製したり、細胞数の算定をメランジュールを用いて行う施設もあります。一方、骨髄像の判定や観察ができる医師や技師が減少しており、骨髄穿刺、塗抹標本作製をその施設で行っても、判定は他の検査施設に依頼する病院も多くなってきました。また、塗抹標本を作製し検査施設まで搬送するのではなく、骨髄液そのものを抗凝固剤入りの試験管で搬送することも行われるようになりました。
　このような抗凝固剤を用いた骨髄液による骨髄像検査を実施するときの注意点としては
1. 通常は血液一般検査に用いるEDTA-2K入りの試験管を用いるが、採取した骨膵液を2～3ml以上いれないこと。（凝固してしまいます）
2. 細胞形態に種々の変化を防止するため、なるべく短時間で標本を作製すること。
3. 特殊染色を行うときにはできれば抗凝固剤を使用しない方が好ましいが、ペルオキシダーゼ、ズダンブラック、鉄染色、PAS染色などは短時間の保存では大きな影響は受けない。
4. クロット標本は作りにくいため、必ず圧挫標本（spicule smear method）を普通の塗抹以外に作製しておく。
などがあげられます。
　そのほか細かい注意点はいくつかありますが、要は抗凝固剤入りの採血管を用いてもなるべく短時間の保存で検査を行うことが重要です。

（2000年11月20日　認定臨床検査医　土屋　達行（No.244））

（Q）私は解剖介助の名の下に、実際には解剖そのものを行っていますが、このような行為は法律に違反しないのでしょうか。また解剖介助の手当が１１００円ときわめて低額ですが、厚生省や技師会の考えを教えていただきたいと存じます。（新潟県　病院臨床検査科勤務　臨床検査技師・細胞検査士）

（A）病理解剖指針（厚生省健康政策局長、健政発第６９３号、昭和６３年１１月１８日）において、病理解剖医の責務の指針が示されています。即ち、「病理解剖医は自ら死体の切開及び臓器の摘出を行わなければならない。なお、臨床検査技師、看護婦等医学的知識及び技能を有する者（以下「臨床検査技師等」という。）が解頭等に際し、その一部の行為につき解剖補助者として解剖の補助を行う場合には、病理解剖医は、死因叉は病因及び病態を究明すると言う病理解剖の目的が十分達せられるよう、これらの者に適切な指導監督を行わなければならない。また、血液等の採取、摘出した臓器からの肉眼標本の作製や縫合等の医学的行為については、臨床検査技師等以外を解剖にかかわらせることのないよう十分注意しなければならない」となっています。この指針は、臨床検査技師は病理解剖医（病理医）の指導のもと解剖介助を行いうることを示しています。しかし、あくまで建て前としては病理医の指導監督で行うべきことと規定しています。
　また、解剖介助の手当ての金額の妥当性については、施設間の格差がかなりあるようです。また、介助手当ては厚生省や技師会が直接関わるべき問題ではないように思われます。いくつかの施設の解剖介助手当てを以下に示しますので参考にして下さい。

Ａ病院（中規模市中病院）日祭日出勤（解剖があった場合） 6500円
　　　　　　　　　　　　日祭日オンコール（自宅待機）　3500円
　　　　　　　　　　　　夜間剖検介助（5:00以降）　　　 7000円
Ｂ病院（大学付属病院）　日祭日出勤（解剖があった場合）11500円
　　　　　　　　　　　　日祭日オンコール（自宅待機）　 5500円
　　　　　　　　　　　　夜間剖検介助（5:00以降）　　11000円
Ｃ病院（市中大規模病院）解剖手当て（平日昼夜を問わず）1500円／体
　　　　　　　　　　　　オンコール手当て（解剖がない場合）1000円
　　　　　　　　　　　　夜間、休日勤務（別途算定、基本給により異なる）

（2000年10月27日　認定臨床検査医　根本則道（No.344））

（Q）透析後のデータを見る採血はいつ採取すればいいのでしょうか。理想的には透析終了後10分ほどたってからシャントとは逆の腕から採血すべきかと思いますが、現状では難しいと思います。現実的にどのタイミングでどのように採血すればいいか、シングルニードルの場合と２本刺しの場合について教えて下さい。（石川県　臨床検査技師）

（A）透析後の採血に関しては、何が「理想」的なものか、というのは非常に難しい問題です。透析後というのは非常に不安定な状態であり、細胞内外での水分や尿素の移動はその後約１時間かけて定常状態になりますし、クレアチニンの場合はさらに長い時間が必要です。ご質問の点ですが、このようないわゆるリバウンドを無視した、透析直後の血液中の状態を把握するためには、時間をおくことは不要と思われます。透析後にシャントの反対側からとるのも一法でしょう。しかし現実的には、患者さんにさらに針を刺して採血するのは抵抗があるのではないかと思われます。
　患者さんに負担をかけないで採血するには、回路からの採血が良いのですが、静脈側の回路からでは全く無意味ですし、動脈側の回路からでは、静脈側に返血された血液の混入（recirculation、再循環）が問題となります。そこで推奨するのは、すべてが返血された後に、静脈側の穿刺針のみ残し、２０ｍｌ程度の注射器を接続して、何回かシリンジ内で血液を静かにポンピングした後、検体の採取を行う、という方法です。これであれば、反対側からの採血を行わなくてもほぼ同等の効果があります。シングルニードルの場合も同様の方法で可能です。

（2000年10月27日　認定臨床検査医　矢内　充（No.473））

（Q）食生活がレニン活性と高血圧に及ぼす影響の差を見るため、２年前の定期健診時の空腹時に採取した血液を使って、血漿レニン活性を測定しても問題ないでしょうか。またEDTA入りの全血を放置後採取した血漿、あるいは血清を用いて測定しても問題ないでしょうか。（愛知県　公衆衛生学　看護婦、大学院３年）

（A）レニンは、体位や塩分摂取量に大きく影響されることが知られております。特に体位の問題は重要であり、そのため、立位と臥位基準値を変えている施設もあります。条件を一定にするため、採血時には、30分以上の安静臥床後の採血が一般的には推奨されています。また、日内変動もあり、早朝に高く、夕方に低くなります。このような点をふまえますと、健康診断時での採血によるレニンの測定では、高血圧と食生活の関連、よりも採血時の要因の方が大きな因子として反映されてしまう可能性があります。
　血漿レニン活性の場合、採血からの分離までの２４時間までは、室温放置にても測定値に影響を及ばさず、血漿の冷凍結保存では１ヶ月までは測定値に大きな変動を及ぼすことはないと報告されています。しかし、年単位で保存されたものに関しては、少々問題があるかもしれません。ただし、EDTA入りの全血を凍結保存したものでは、溶血してしまっていますので、血漿の分離は不可能と思われます。また、私の調べた範囲では、血清ではやはり、低値傾向を示すという報告が大部分でした。

（2000年10月27日　認定臨床検査医　矢内　充（No.473））

（Q）透析後のTPが透析前のTPより増加するのはなぜですか。

（A）ひと言でいうと、血液が濃縮されるためです。慢性腎不全による透析患者さんでは、透析導入後１年くらいの間をのぞいて、尿量の減少が見られ、最終的には無尿に近い状態になります。このような場合、透析終了後から次の透析までに、摂取した水分のうち、本来は尿として排泄されるべき水分量が体内に蓄積することになります。血液透析では、体内に蓄積した尿素やクレアチニンなど、いわゆる尿毒症物質の除去の他、透析間でたまった水分の除去も行わなくてはなりません（除水）。そのため、血管内での水分の濃縮が起こり、見かけ上TPの上昇が見られます。すなわち、この上昇は血液中の蛋白の絶対量が増加するわけではありません。その他ヘマトクリットなども透析後には上昇しますし、血圧の低下なども血管内の水分が除水されるために起こる現象です。

（2000年10月27日　認定臨床検査医　矢内　充（No.473））

（Q）24時間クリアランスに直すと非常に大きな値を示す患者がいます。身長169.0cm、体重73.0kg、ピクリン酸法U-CRE 284mg/dl、酵素法U-CRE 289mg/dl、血清CRE 0.74mg/dl、尿量2200ml/day、24Ccr 676.8で、１カ月前もほぼ同様の結果でした。どのような原因が考えられますか。

（A）ご質問の内容から、貴施設におけるクレアチニンクリアランスの結果全体が高値傾向を示しているものではなく、ある特定の患者さんのみが異常な高値を示している、という前提でお答えします。
　測定上の問題点として、酵素法による測定では、蓄尿中に防腐剤であるアジ化ナトリウムが入っている場合は、クレアチンを測りこんでしまうために、高値になります。さらに、アンモニアの影響も受けるため、正誤差を生じている可能性があります。一方、ピクリン酸法（Jaffe法）では、真のクレアチニンは4分の３程度であり、４分の１程度はアセトン体やアスコルビン酸などによる影響で非特異的な反応を含んでいると言われています。　しかし本症例では、その両者で同じような値をとっており、両者に同時に正誤差が生じる可能性は低いと考えられます。
　この患者さんの場合、２回とも尿量は2000ml以上あります。この結果より算出される２４時間あたりのクレアチニン排泄量は、それぞれ6.4g/day, 7.4g/dayでとなり、体重60ｋｇの人であったとしても、100mg/kg/dayと非常に大きな値となってしまいます。このような場合には、測定上に問題がないとすれば、蓄尿がきちんと行われているかどうかのチェックが必要です。例えば、すべての尿ためずにその一部を蓄尿しているような場合は、一部が正確に取れていない可能性があり、また、全量をためる場合でも、完全排尿した後に蓄尿を開始することなどを患者に確認する必要があります。

（2000年10月27日　認定臨床検査医　矢内　充（No.473））

（Q）クレアチニンクリアランスに必要な体表面積の求め方がよく解りません。現在DuBoisの式による表を使っているのですが、小児など表に当てはまらないことがあります。簡単に求められる計算式があれば、教えて下さい。

（A）一般的にはご存じのDuBoisの式が体表面積の算出に広く用いられており、以下のような計算式で、表されます。

　体表面積＝0.007184 x BW(kg)^0.425 x Ht(cm)^0.725

　この式は非常に古い式ですが、現在でもいまだに使用されており、この計算式をもとに、体表面積を求める表も作成されています。確かに小児では、表に入らない場合もありますが、この場合は計算式を用いて計算する必要があるかもしれません。私の知っている範囲では、「小児ICUマニュアル」（26ページ、宮崎正夫監修、田中義文編集、永井書店刊）に小児用の体表面積の表があります。

（2000年10月27日　認定臨床検査医　矢内　充（No.473））

（Q）重心動揺検査の導入を検討中ですが、臨床的意義および検査結果の解釈について教えてください。（群馬県　臨床検査技師）

（A）重心動揺検査は直立姿勢時の重心の位置を経時的に記録し、直立姿勢の制御機構や平衡機能の解析、めまいあるいは平衡機能異常の診断および経過観察に用いるものです。重心動揺計の規格および標準的検査法は日本平衡神経科学会により定められたものがありますので、詳しくは下記文献[1]をご覧下さい。

[1]: 日本平衡神経科学会編：平衡機能検査の実際第２版、南山堂 1992

（2000年10月15日　認定臨床検査医　西堀眞弘（No.269））

（Q）産婦人科から出てくる血算で、自動血球装置のＩＭチャンネルで幼若顆粒球を示すフラグを示す事が多く、念のため血液像をみてみると、正常者では考えられない割合で幼若顆粒球が見られます。ただ単に造血機能が亢進しているためなのか、妊婦には髄外造血が起こっているのか、本当に骨髄の疾患なのか、教えてください。（群馬県　臨床検査技師）

（A）残念ながら、検体の臨床的な背景が不明ですので、具体的な解答は困難です。一般的には、標本で幼若球が有るとの事ですので、IMのフラッグは正しい情報を伝えている事になります。検査室では検体のその結果だけを伝えることでその責任は終わることになりますので、その後は医師の方で考える必要があります。産婦人科といっても産科と婦人科により、また病院の診療背景で判断の結果が大いに異なります。唯ひとつ言えることは、妊婦で一般的に髄外造血が起こると結論づけるのは危険であるということです。

（2000年10月15日　認定臨床検査医　巽　典之（No.387））

（Q）近頃インフルエンザの疑いで受診される患者の中に血小板が増加してる人が多いのですが、インフルエンザと何か関係があるのですか。（熊本県　臨床検査技師）

（A）二次性血小板増多症は種々の病態で起こりえますが、感染症の時もそうです。特に急性相反応性蛋白質が増加するような急性期には、インターロイキン-6をはじめとする炎症性サイトカインの作用により血小板増多が認められることはよくあることです。40-60万/μl程度であることが大部分で、100万/μlを越えることはまずありません。従って、インフルエンザにおいても当然血小板増多は起こりえますが、他の感染症と比較して特にこれが起きやすいとする報告はないと思います。実際、MEDLINEで、infuenzaとthrombocytosis（thrombocythemia）を掛け合わせて検索しても、該当する文献はありませんでした。インフルエンザと血小板増多に特異的な関係を考慮する必要はないと思われます。なお、二次性血小板増多症の大部分は予後良好でこれに対して治療が必要になることはほとんどないことを付け加えておきます。

（2000年10月13日　認定臨床検査医　矢冨　裕（No.371））

（Q）複数の施設によるミニサーベイのレポート資料として、ツインプロットグラフ上に等確率楕円を描きたいのですが、表計算ソフトを利用して作成できないでしょうか。（岩手県　臨床検査技師）

（A）StatFlexというソフトを使い、表計算ソフトのデータを貼り付けますと、自動的に相関図上に等確率楕円を描いてくれます。http://www.StatFlex.net/にあるホームページでお試し版（無料）をご請求下さい。保存機能以外の全機能を利用できます。
　なお、ご自分でプログラムされる場合は、次のような方法で、ｙ＝の形で通過点を連続的に求めることができます。Visual Basic による楕円上のｘ座標からｙ座標を求めるプログラムを例示します。計算には、x,yの分布の平均値(mx,my)、標準偏差(sx,sy)、相関係数rを指定し、かつ信頼区間確率Pに相当する、自由度2のχ2分布の値(chi_val)を指定します。例えば、P=0.95のとき、χ2=5.99などとなります。この関数を、xを小刻みに動かして、それに相当するy1,y2を求めて下さい。

'*********************************************************************
'   xを順に指定して、yを返す関数
' x       : 計算したい値
' y1, y2  : xに対するyの値、大小２つ求まります
' mx, my  : x, y の平均値
' sx, sy  : x, y の標準偏差
' r       : 単相関係数
' chi_val : χ2値
' 戻り値：計算できたときは0を、できないときは-1を関数の戻り値とする

'   Program by K Ichihara( Kawasaki Medical School ) 2000.10-07
'*********************************************************************

Function Ellipse( x, y1, y2, r_mode, mx, my, sx, sy, r, chi_val ) As Double
 Dim X, k   ' X,は標準化値
 y1=0
 y2=0
 X=(x-mx)/sx  ' x を基準化

 If X*X >= chi_val Then
  Ellipse=-1
  Exit Function  ' 値無し
 End If
 k = Sqr( (1.0-r*r)*( chi_val - X*X ) );

 y1 = (r*X + k)*sy + my
 y2 = (r*X - k)*sy + my

 Ellipse=0

End Function
'*********************************************************************

（2000年10月9日　認定臨床検査医　市原清志（No.182））

（Q）今回の改訂で検体検査管理加算(I)および(II)が設定されましたが、より高水準の検査が求められるべき(II)該当の施設においてのみ、ブランチラボやFMS方式にかかわらず算定できるような形になったのは、なぜでしょうか。（病院検査科勤務　臨床検査技師）

（A）厚生省等からの正式な回答ではなく、あくまで私の個人的な見解としてお答えします。
　「検体検査管理加算(II)」は昨年度まであった「検体検査管理加算」であり、 200点から220点に増点しましたが、これは元々ブランチラボやFMS方式などと無関係に算定できたものです。これを行政として変更するにはそれなりの理由が必要なので、恐らく従来通りとの解釈ではないかと推察します。また今回「検体検査管理加算 (I)」が新規収載された背景には、新たに院内検査を評価しようとの行政の意図が窺われるので、このこと自体は、院内検査に従事する者としては喜ばしいことだと思います。
　さらに、「検体検査管理加算(II)」を算定できるほとんどの施設においては、入院患者には(II)を、外来患者には (I)を算定していると考えられますので、敢えて入院患者の検査だけをブランチラボやFMS方式で実施することは少ないでしょう。加えて (II)を算定できる施設は大変少ないので、全体から見た影響も少ないとも言えます。
　ただし、(I)と(II)の違いは「臨床検査を専ら担当する常勤の医師が1名以上いること」だけですので、ブランチラボやFMS方式をとっている施設では、医師がいるだけでなぜ(II)が算定できるのか、という点だけに注目した場合、私にはその理由は分かりません。

（2000年10月6日　認定臨床検査医　渡辺清明（No.297））

（Q）血液塗抹標本で、異型リンパ球の割合はどの程度で臨床的意義があるのでしょうか。また逆に、どの程度であれば健常人にも認められるのでしょうか。（大阪府　大学病院検査部所属　臨床検査技師　経験年数半年）

（A）解答の前に貴方の施設では白血球塗抹標本をどの様に作成しているのか、そしてどの様に分析しているのかを明確にする必要があります。具体的には採血直後にウェッジ法で塗抹乾燥し、ギムザ染色法を実施し、観察は至適部位を選定しているのか、倍率はどうか顕微鏡の種類はどうか、そして異型リンパ球の出てきた標本の臨床的背景、全血算はどうであったかなどを検討した上でその異型リンパ球の妥当性を決定しなければなりません。さら重要なのは観察する技師のリンパ球分析能力がどうかです。米国のNCCLS-H20-Aでも個人能力評価を重視しています。すなわち技術的問題、検体特性、そして個人特性を総合するべきでしょう。例えば末梢血には可成りの数の幹細胞が流れています。
　異型リンパ球は反応性リンパ球ですから個人の環境で出現は当然大きく変動する事になりますので常に一定比率流れていると判断出来ないことになります。自動白血球分類は電気的あるいは光学的性状の分析ですのでギムザの分類には一致しない細胞が出現するのは当然です。

（2000年10月5日　認定臨床検査医　巽　典之（No.387））

（Q）前日の午後（pm15:00～18：00）の活動状態を反映する指標として、「夜間・早朝尿」の17-OHCS、17-KS-Sを測定したいと思います。この採尿の方法として、ある論文に「就床前排尿し、起床時採取」とありましたが、
（１）夜中に排尿したくなったとき、この尿は捨てて起床時のみ採取すればよいのか、夜中の分も蓄尿するのか
（２）起床時の採取時は、中間尿でなく、出始めから出終わりまで全量採取をすると考えて良いのか
（３）クレアチニン比で表示するので、尿量の確認は不必要で、全量採取したもの（蓄尿または起床時全量）の一部を検査すれば良いのか
　という点が不明ですので、教えて下さい。（大学研究者）

（A）順番に沿ってお答えします。
（１）就寝後から朝まですべての尿をためる必要があります。つまり、夜中にでた尿も蓄尿することが重要です。
（２）起床時の尿は、全量を採取します。中間尿だけではありません。起床時に採取した尿も夜中の蓄尿に加えます。
（３）尿量の確認は不要です。蓄尿の一部（約80ml)を容器に移して提出します。

［註］なお本検査は、住金バイオサイエンスでも受託しているようです。詳細はそちらにお問い合わせ下さい。

（2000年9月28日　認定臨床検査医　池田　斉（No.277））

（Q）セラチアによる院内感染対策ついて質問します。（１）セラチアが検出されたとき、治療の必要性はありますか。また入院・外来・高齢者による違いはありますか。（２）院内の環境調査、職員検診の必要性はありますか。（３）消毒の必要性はありますか。（東京都　臨床検査技師）

（A）具体的にお答えする前に、セラチアの病院感染対策の基本について一般的に説明しておきます。
１．感染対策の基本は、接触感染防止(contact precaution)です。手洗い、血管内カテーテル・尿カテーテル等の無菌操作がポイントとなります。
２．ペニシリン系、第1・第2世代セフェム系(CMZ,CTM)、SBT/CPZに耐性であり、一部の第3世代セフェム系(CTX)、新キノロン系およびアミノ配糖体にも耐性株が出てきています。日大板橋病院では、分離菌株の90%以上でカルバペネム系（IMP/CS)に感受性があります。ただし、無症状の患者からセラチアが分離された場合、即ちセラチアの保菌者に対し、カルバペネム系薬剤を使用することは、耐性菌の出現防止の立場からお勧めできません。
３．消毒剤に耐性を示す菌株もあり、塩化ベンザルコニウムがセラチアに汚染されていたために、病院感染（院内感染）の原因となった例もありますので、同一容器への消毒剤の継ぎ足し使用はおやめ下さい。

　多数の死者が出たために現在マスコミ等で騒がれていますが、セラチアに対する病院感染対策の基本はスタンダード・プレコーションであり、MRSAや緑膿菌と同じレベルで十分です。
（１）セラチアが検出されたのみでは、治療の必要性はありません。あくまでも、臨床症状を重視した判断を優先して治療を行います。
（２）院内の環境調査、職員検診の必要性はありません。
（３）環境調査をすれば、院内の湿潤した場所からこの菌が分離される可能性はありますが、消毒の必要はありません。埃をためない、また湿潤した場所を残さないといった、通常の清掃を徹底することが大切です。

　ちなみに回答者の所属する病院では、この1年間、ひと月に10例から20例前後本菌が分離されており、外科系のドレーン、喀痰、尿からの分離例が約60％を占めています。また本菌による敗血症死亡例が多発しているわけではありませんが、分離菌株の多い病棟や診療科においては、患者の詳しい臨床情報の提供を含む疫学調査を依頼することがあります。大切なことは、特に血液からの分離菌について、セラチアに限らず、病院内で特定の菌が増加していないかどうかを、常に監視できるシステムを作ることです。

[1]: セラチアによる院内感染ついて、東京都微生物検査情報（話題）第20巻12号（http://www.tokyo-eiken.go.jp/biseibut/1999/tbkj2012.html、参照日：2000年6月29日）
[2]: 高橋孝行：セラチア、エンテロバクターによる病院感染とその対策．治療82増刊号 124-128、2000

（2000年7月6日　認定臨床検査医　熊坂一成（No.236））

（Q）EDTA-2K、EDTA-3Kの採血管がありますが、使い分ける必要のある検査項目があれば教えて下さい。（岡山県　臨床検査技師）

（A）EDTA-2KとEDTA-3Kの採血管は、主に血球数算定、血小板数算定、白血球分類(フロー法)、末梢血液塗抹標本など、一般的な血液検査用検体の抗凝固剤として用いられているのは周知の通りです。さらに特殊検査としてシクロスポリン、真菌DNAなどの検査でも使用されています。
　EDTA-2KとEDTA-3Kは化学的性状、分子構造、抗凝固作用の性質などの観点から見て、特に使い分けをする必要はありません。ただし、1％水溶液中においてEDTA-2K・2H₂OのpHが4.5～5.0であるのに対し、EDTA-3K・2H₂Oでは8.2～8.7と大きく異なります。このpHの差は赤血球のサイズに多少影響し、特にミクロヘマトクリット法で差異が生じると言われています[1]。しかし、臨床的に問題となる程度の影響は認められません。
　また、EDTA-2KとEDTA-3Kの比較検討をおこなった種村らの報告[2]によると、血球数算定、血小板数算定、白血球分類について相関、経時変化ともに差異は認められなかったとされています。したがって一般血液検査の抗凝固剤としてEDTA-2KとEDTA-3Kどちらの採血管を使用しても問題はありません。

[1]: Narayanan S：臨床検査における採血用抗凝固剤の影響、臨床病理、特集103:73-80、1996
[2]: 種村邦子他：プラスチック製真空採血管「ベノジェクトII」の基礎検討、機器と試薬、15(3):441-449、1992

（2000年6月25日　認定臨床検査医　森三樹雄（No.45）、獨協医科大学越谷病院臨床検査部　鳥山　満）

（Q）尿中亜硝酸塩の試験紙法におけるアスコルビン酸の影響について調べ、反応原理はわかったのですが、どの過程が妨害されるのかがわかりません。教えてください。（大学生）

（A）尿試験紙の反応原理にはジアゾカップリング反応、過酸化水素を反応させる方法、過酸化物を用いる反応を利用した方法がありますが、アスコルビン酸はこれらの反応に負誤差を与え、偽陰性の原因となります。亜硝酸塩の場合は次のジアゾ反応がアスコルビン酸により妨害を受けます。
［亜硝酸塩＋アミン化合物（アルサニル酸）→ジアゾニウム化合物］
　なお、判定値に及ぼすアスコルビン酸の影響を極力おさえるため、製造メーカではスティックごとにアスコルビン酸濃度チェック用試験紙を設けています。