さて、Part1にてお話ししたのは、ここを読まれるリンパ浮腫の基本をマスターしている前提で医学全体の浮腫系を見渡した簡単解説でした。しかし、端折ったために寧ろ上級者向けの記事だったかもしれません。今回のPart2は何も知らずに悪化させ浮腫となってしまった患者さんへ向けて基本医学に重点を置きながら書きます。
１、手術ミスの境界線（リンパ節を何個切除するとなるか）
まず最初に注目されるのは、昔からある「手術後にリンパ浮腫が起きる可能性が予測できるかどうか」です。例えば子宮がんの1911年に開発された術式である「広汎性子宮全摘術」以来、安全性を高めるため術式の改良が進み、現在ではリンパ節をどれぐらい切除したのかカウントしたデータの報告があります。国立がんセンターのデータを繰ってみますと、32個～34個までの切除の患者さんのデータを追うと、リンパ浮腫が発生していないことが見受けられました。もちろん、後に発生していても転院して他病院の治療下にあったり意識したデータを取っていない”漏れ”があるでしょう。他にも合併症など複合した他の病気がありますので、浮腫のみを追跡する為にはかなりのデータ量を分析する必要があり労力不足は否めません。
また、腰痛で整形外科にかかり、腰の手術をした場合、手術中に神経を傷つけ足だれ（下垂足・L5神経根症・腓骨神経障害）を起こすことが多くあります。理学療法士が一生懸命にフォローします。神経の走り方によって傷つけられるのかどうか分かれ医療ミスのようにも見えますが、整形外科の腰の手術の場合は、医療側もかなり神経をとがらせて手術に挑みます。
同じように考えると、どうやら子宮全摘出の場合、35個～40個以上のリンパ節をざっくり切除に加え、大き目に取ると同時に神経を傷つけますので、排尿障害、排便障害が起きる、この段階でリンパ浮腫の芽が大きくなり、医師の指示を守らないと悪化させる可能性が高まると思われます。または医師の指導が不十分かもしれませんし、この辺りが今後、医療ミスにつながるのかの指標・境界線になるでしょう。
２、骨折とリンパ浮腫が同時に起きている箇所の治療スタンス
リンパ浮腫は昔から手術をやれば体の仕組みとして大なり小なり起きるものですから、だいたい1か月ほどで2倍に膨れた部位でも治めることが出来ています。凡そ医療の治療法は確立されています。それゆえ大きな問題にはなってきませんでした。ところが逆に、容易だからこそ医療側の勉強不足が発生し指導が徹底されなくなったため、浮腫を悪化させる術後の患者さんが増え、こじらせてしまい、大量にたまった水を抜く「入院コース」が増えて問題化してきたのかと推測できます。
後にお話ししますが、象皮症のようなケースまで行った場合は、それ自体が有名ですから対処も判断もしやすい「確定診断」前にも治療を始めることができます。中途半端な重症化の場合、患者さんにメンテ（セルフリンパドレナージ）を任すことになり、我流での間違った作業で悪化してしまうこともあります。よくあるのは複数の病原があり、何を優先して治療するのか混乱してしまう場合に我流が起きやすいと注意です。
医療の中での優先順位は「日常生活が送れるか否か」が基準となります。これが国になっても同様で「日常生活の破壊」が成功すればテロ成功となってしまう。リンパ浮腫の部署で骨折などが起きますと、放置すれば生活が出来なくなる骨折を最優先に治療し、更に腫れる、浮腫が悪化する、これらは当然なので、骨折治療が完了してからリンパ浮腫がどのような状態になったか診断を再度行うことになり、その状態に合わせた治療を開始します。同じ個所に病原をもちこまないよう細心の配慮が大切です。優先順位の件は全てに通じることですから覚えておいて損はありません。
３、乳がん手術（乳房切除）にて浮腫にならない完全治療法の紹介
乳がんになり広範囲の乳房を切除し、その後、周辺ないし片方の腕が二倍以上に膨れ上がってしまうリンパ浮腫のケースが時々あります。後に触れるリンパドレナージというマッサージや弾性衣類、禁止事項などの指導にて早期であればあるほど完治が容易ですが、放置したりこじらせたりして大変になってしまうと後悔するしかなくなります。
今現在まだ広まってはおりませんが「太ももの幹細胞」を培養して胸に移植注入、乳房が復活し、そもそも自分の細胞ですから副作用もない安全な治療法があります。これは再生する際に細かな調整を体が行うためリンパ浮腫すら起きていないようです。ただ幹細胞治療が広まっていないのは小さな医療機関が出来ない細胞の培養、依頼していた大学の法人化で培養料が高くなったことなどが関わっているのかなと個人的に思ったりします。
実は私は「脊髄の幹細胞」を培養して注入する治療法の研究にも携わっておりました。これは神経の再生をもたらす治療ですが、10年以上車イスの麻痺患者さんでも手足の指が1日後には動かせるぐらいの回復を見せ驚愕、NHKでも特集されました。実例として患者さんと共に出演したのは北海道大学附属病院だったかと思いますが、それまでは神経は再生しないという医学常識がありましたので、再生医療の良いきっかけの一つになったと思います。私はノーベル賞博士を日本に30人も呼んだ稀有の坂本院長の思い出の品・万年筆を家宝にしています。無関係のような些細な研究から大きく発展することはままあります。欧米ではノーベル賞を受賞する候補学者へ（不世出だった学者へも）万年筆を贈る習慣があります。我が家の家宝となっています。
▼当時、国立名古屋大学附属病院・坂本院長より賜ったラピスラズリ18K無垢万年筆。
４、リンパ浮腫が難しいといわれる原因の「程度の差」
万年筆余談で頭をほぐされて、基本の話に戻ります。リンパ浮腫と云うのは手術が行われ始めた昔からあり、手術は麻酔が無かった時代（＃1）なんかは大変、原因は削除してしまったリンパ節の大量不在です。しかし多くのリンパ節が存在する人間の肉体、少しぐらいなら医師の指導を守れば無問題です。他のリンパ節でフォローできないほどの不在だけが問題になります。発生している部位や症状の程度の差によって治療の仕方や方針が変わりますから、同じ「リンパ浮腫」といっても腕と脚では別物と考えた方が良いです。直径の差や大きなリンパ節が付近に有る無い、感受性リンパ節（センチネルリンパ節）を調べるリンパシンチグラフィで細かく調べましょうという方針が出てきた理由にもなっています。
さて医療側の立場をフォローしますが、多くは医師の指導を患者さんが無視してしまったり、聞いていたのを忘れ我流に走ってしまったり…というウッカリケースが多いのが現実で、これを無視してはいけません。ただし、これは後のPart3で述べる「二種」の場合です。「一種」では患者さんにとって不可抗力ですから責任はありません。混同しないようにしましょう。なお、時々指摘される医師の勉強不足については、がん手術する医師で後遺症の浮腫について勉強不足はありえません。もちろん、専門外の医師には不勉強と言っていいか分かりませんが詳しくないケースも散見できます。
浮腫の場合、さまざまな原因で起きます。見た目では同じような症状になり判断が難しいですが、治療を始めてもなかなか治らない場合は原因が別にあると考え、新たな原因追及がキモとなります。この原因追及ですが、あらゆる医学知識があってこそ正確に分析し特定できますから、数種類の病気のみを勉強しただけでは解明にはつながりにくいので、多角的にできるよう適切な医療機関へ早目に相談するのがベストです。
５、重症と軽症の差による禁忌治療と悪化の説明
普段、医学と接点のない方へ適切で詳細な説明をしましても、全て把握して理解できるかといいますと難しい時が多々あります。医療スタッフ間でも意思疎通がすれ違ったりしますから当たり前、そのような患者さんが重症化してしまった場合、医療関係者はしっかりと反省しなければなりません。
リンパ浮腫の最初は「軽いむくみ」から始まるのは皆さんもご存知と思います。この時点で何をするかが問題となります。一般の方なら痛みがあれば「冷やそう」、痛みが無ければ「温めよう、マッサージしよう」です。がん手術などで体の一部分を切除した場合、温めてはいけません。何回か医師や看護師が強調している筈。それでも浮腫みが発生したら、それを早目に手術した医師に伝え、再度指導をメモして対処をマスターすれば重症化する前に何とかなります。理屈は、温めると血管で流れ出して浮腫みがとれる分量より、流れてくるリンパ液やリンパ球の漏出の方が多くなる、と考えればいいです。
温めて（血流に頼って）細くなるのを待っていたら逆にどんどん浮腫みが広がっていき大きくなり、慌てて医療機関へ駆け込むというのが普通のパターンですから、これは繰り返し強調させてください。温めて治った方の意見を聞いて自分もやってみたら悪化したという場合、治った方は別の原因で腫れていただけかもしれず、この件が原因で仲間意識すら無くなってしまいます。
極端な話、捻挫の場合、3日間は冷やして炎症を早目におさえ、4日目から温めて内出血などを流しやすくする、という方法が基本です。疾病発生の理屈が違うので、同じような「腫れが引く」表現がそこかしこにありますが、くれぐれも注意してください。別物ですから。
６、蜂窩織炎だけじゃないウイルス炎症と細菌炎症の違いなど
浮腫悪化を加速させる要因の代表が炎症です。これを起こすか起こさないかで運命も変わってきます。過去、医療機関内ですら不適切なマッサージで炎症を起こすという事が多発し、不用意に触らない、強くマッサージをしないという配慮がされていました。その中で入院して水を抜く必要性が出るほど重症化したリンパ浮腫を検討分析し、専門として勉強をさせるジャンルとして最近になって表に出てきたわけです。
この「炎症」の中でも困った状況が蜂窩織炎（ほうかしきえん）です。ハチが刺したほど痛いという症状で、普段は湿布で済ます強靭な方でも病院へ駆け込むほどです。虫刺されだけではなく、不潔化させた皮膚から細菌が入って組織に広く炎症を起こさせます。リンパ浮腫によって膨張した部分には、象皮症でイメージできるように変質した感じとなり、細菌などがついても普段の防御機能が壊れていますので炎症を招きます。リンパ浮腫側の皮膚は特に清潔を心掛ける必要があるのはこのためです。
ところで、細菌で起きる炎症を調べていたら細菌が見当たらなかった…というケースで、細菌よりも小さい「ウイルス類」が見つかり、ウイルス型の炎症とされました。浮腫としては細菌で起きていないものもあるので、一概に不潔で起きたとは断定しないことが望ましいです。
いずれにしても、蜂窩織炎を例に出しましたが、治療の優先順位は「蜂窩織炎を治療する抗生物質投与」からです。治癒してからリンパ浮腫の治療へ戻ります。私は恥ずかしながら1998年病院の中間管理職になったころ釣りをしていて蜂窩織炎になってしまい、同僚たちから笑われたものです。ここを書いていて、帯状疱疹との区別の仕方を議論したなぁと思い出しました。
７、医療の優先順位とリンパ浮腫の治癒率の圧倒性（正確診断）
リンパ浮腫を調べていますと、合併症を起こされている方々が散見できます。興味深いのは他の治療をしていたらリンパ浮腫が治ったというもの。
先に書きました「４」項、なかなか治らないなら原因追及を…の内容を思い出してください。リンパ節というのは体の防御作用の為に存在しているわけですから、リンパ節が腫れている場合、リンパ節そのもの、リンパ節の傍にある疾病、何が影響を及ぼしているのか徹底的に調べなければなりません。そして、正確に原因が突き止めることが出来れば、治療の可能性はぐんと高まります。日常生活を破壊する原因となる疾病がより優先順位の高い処置となり、それを治療していたら偶然に直ることがあるという点に興味深さを感じます。
人間の体には、そもそも標準に調整しようという作用があり、コレストロールの大量摂取ですら血中にてオーバーにならないよう調整されます。WHOにてコレストロール摂取の上限が取っ払われたのは記憶に新しい出来事です。
このような事からお分かりになると思いますが、重症化していなければ2倍の手足なら1か月ほどで同じ太さに軽減でき、その後は現状維持のために半年に一回の検診、ドレナージ、弾性ストッキングなどの調整で治るのが圧倒的に多いと思われます。そうでない場合、生活の中で何か間違いを犯して禁止事項を行っている、別の原因がまだあるかもしれない、悩んだら自分の知識内で「これだ」と決めつけず幅広い知識を有する専門家と相談してください。急がば回れ。我流は禁物です。
出来れば主治医と仲良くなってください。近所にあることも理想です。医療従事者からみますと、患者さんが勉強されているのは感心しますが、行き過ぎてしまって医療側の説明を疑ったりしてしまうと仲良くはなれません。つまり厄介な患者さんとして見られてしまい勝ちですし、専門教育を受けた人に付け刃の勉強では太刀打ちできるものではありません。直ぐに見抜かれてしまいます。餅は餅屋。皆さんも得意分野や専門分野を持っておられるはずです。同じことですね。
８、ガンの理屈、良性・悪性・発生原理、血液検査の解説
ここまで来ておきながら、「がん」そのものを簡単解説したいと思います。がんというのは自分の細胞が集まって毒素を撒き散らすという面倒くさい性質を持つものです。日本の統計上で死亡率一位になってから、一位を他に譲ったことがありません。
例えば体のどこか怪我をすると大元の細胞が胃の壁になったり筋肉になったりしますが、これを分化といいます。何故分化するのかは遺伝子により接触する相手（組織など）で変わってくるように設計されています。両生類オタマジャクシの手足の生え方の実験など学校の理科でも触れますが、爬虫類のトカゲではどうか、3分の2を切除したら再生しないヒレとか、色々とあります。この分化の途中でおかしくなってしまって集合して毒素を…が、がんとなります。この自分の細胞という点で色々と調べますと、がん細胞は機能がおかしくなっていますので、子供の頃にしか出さない物質を出してしまったりと別の面があります。大人になってからは作り出すことが少ない物質、がん細胞が増えれば増える程、そういう物質が増えます。たとえばαフェトプロテインやCEAなどがあります。
大腸がんの細胞たちが子供の頃を思い出すのはCEA。このCEAが血液検査で30倍とか50倍になっていると直腸診の結果を踏まえて細胞診に進んで確定診断とします。がんは悪性腫瘍と呼ばれます。成人病検診、人間ドックでは、CEAなどの項目を腫瘍マーカーと呼んで選べるようにしている医療機関が多いです。人間ドックをしていると、よく耳にするポリープのように時々菱形になった肉の塊などが超音波診断装置やCT等で発見できます。細胞が集まって腫瘍状態を作っていますが、毒素を撒き散らしていません。これを良性腫瘍と云います。今は良くても悪性になる可能性も否定できませんから、切った方が良いか現状維持にするか、経過観察するかは次回の検診時に大きくなっているかどうかなど基本的に検診機関に任されています。
検診機関では、血液検査の異常値をデータから独自に設定していることがあり、A病院では「正常」でもB病院では「要注意」ということがあります。こういう細かな点は知られていないと思いますが、わりと相談を受けたことがありました。高額な人間ドックの医療機関が良い所ということではなく、スタッフ数が多かったり、自前の検査室を持っていて安いのか、外注の検査会社を通じているから高い、脳ドックを取り入れて宿泊させるから…等々の程度の差であります。どこで受診されましても、多くの項目をやっておく方が安心ということは確実です。
尚、正常値ばかりだった方が3か月後にがらりと悪化したことがありました。限界まで正常を保とうという体の機能は凄いという思いと、3か月で急変するのなら満足な早期発見を心掛けると3か月単位で人間ドックを受けなければならないという思いとが交錯しました。健康保険組合の補填出費の問題はどうするのか、も出てきます。今の医学の限界ってどの辺か何が問題なのかを知るのも勉強の内と思います。
幸い、早期発見であれば多くの「がん」が治療可能となった現代、治療後に5年の経過観察はありますが、50年前には考えられなかったレベルでしょう。
９、自分の体内で起きる類似例：根源は同じ
治療を専門にしている人にとって一番厄介と思えるのはAを治そうとするとBが悪くなり、Bを治そうとするとCが悪くなるという連鎖を含んだ合併症でしょう。手が出せなくなってしまい天を仰ぎます。
私が以前所属していた病院の上階に糖尿病に関係する財団が入っており、当然ながら合併症さえ出さなければ大丈夫という事で血糖値を下げるインシュリン投与を行います。人間の体内ではランゲルハンス島グルカゴン、副交感神経のインシュリンとダブルで血糖値を下げる機能が有名ですね。同時に扱っていたのがリウマチと痛風。そう膠原病と呼ばれる疾病。この病気は抗原抗体反応を自分の体内で行ってしまう機能異常を起こしてしまい風が触れると痛いというほど発作も半端ではありません。自分で自分を攻撃するわけですから治療も複雑で難しく、世界各国の医師らが治療法確立に頭を悩ましております。ちなみにバニラアイスを食べると尿酸値（痛風）が高まりますので、健康診断の直前には食べないことがコツ。
リンパ腫が重症化しこじれる人の場合、ひょっとしたら膠原病の予備軍だったりするかもしれません。事例はあっても厚生労働省が公開しなければ保留。私は個人的に興味深くデータを追っていきたいと思います。
これらの疾病をあげたのは、体の内部で起こるシステムが微妙に成り立っている事実と、微妙とはいっても安定させるために自己的な防御機能が充実していることを出したかったからです。リンパ浮腫について、同じ手術を受けて（同じ執刀医とか）発症する人と発症しない人が出現するのにどんな違いがあるのか、それに注目するのが今後とも理解を深めるコツでしょう。