DANベンチャーキャピタル株式への出資ご意向について

※この書式は当社、DANベンチャーキャピタル株式会社の増資新株式への出資のご意向を伺うものです。（増資は決定されたものではありません。本書式は事前のお伺いです。）
※ご希望される場合は、2月12日（火）までに、本書式を送信ください。

*は必須項目です

*私は、DANベンチャーキャピタルが新たに株式を発行する場合、以下の通り、引受けを希望します。

2,000株 （20単元） （ 100万円） 4,000株 （40単元） （ 200万円） 6,000株 （60単元） （ 300万円） 10,000株（100単元）（ 500万円） 20,000株（200単元）（1,000万円） 40,000株（400単元）（2,000万円） 上記以外 ※株価は直近の増資価額の１株あたり500円を想定しています。 ※私募の範囲での人数の制約上、4,000株（200万円）以上にてご意向をいただけますと、大変助かります。

*株数

株

*金額

円

*法人または個人の別

法人 個人

*名前

姓 名

会社名（法人でご希望の場合）

代表者名（法人でご希望の場合）

姓 名

*メールアドレス

(確認用)

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*連絡先

- -

*お勤め先又はご職業

お役職

--------------ご注意事項----------------
※増資が決定された際には、本書式にてご希望された方に目論見書（新株式発行に関する会社概要書）及び株式申込証をお送りいたします。正式にお申込みいただく際には、目論見書に記載されているリスク情報等をご精読いただきまして、改めてご判断ください。
※ 当社株式は非上場であり、定款の定めにより株式を譲渡するには取締役会で承認されることが必要です。将来の株式上場は計画していますが、上場の実現性は今後の業績及び経済環境等に左右され、上場の実現が保証されているものではありません。上場するまでの間は株式の流動性は極めて低く、またご希望する価格での譲渡ができない場合があります。
※お申し込み多数の場合には、ご希望株数の取得ができないことがありますので、ご了承ください。
※ 法人名義でお申し込みの場合は、会社名、代表者名をご記入ください。