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ふりがな (必須)	せい：めい：例）あんどうじぇしか
郵便番号 (必須)	〒 - 例）012-3456
都道府県 (必須)
住所1（市郡区/町・村・丁目・番地） (必須)	例）○○市△△区□町1-1 ※必ず『番地』まで入力してください。
住所2（マンション名・号室）	例）○○マンション101号 ※マンション名・号室の入力漏れにご注意ください。
電話番号 (必須)	- - （半角数字）例）03-0000-0000
メールアドレス (必須)	（半角英数字）例）support@myfabius.jp ※メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
メールアドレス（確認） (必須)	（半角英数字）例）support@myfabius.jp ※メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
性別 (必須)	女性男性
生年月日 (必須)	年月日（半角数字）例）1990年1月29日
ご確認事項	未成年者の場合、親権者の同意を得ております。（成人の方はチェック不要です）

※SSLによるセキュア通信に対応していますので、クレジットカードでの決済も安心してご利用頂けます。
※便利なコンビニ後払いについては下記バナーをご参照ください。

○このお支払方法の詳細

商品の到着を確認してから、「コンビニ」「郵便局」「銀行」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書は、商品に同梱されますので、お支払い期限を確認の上、お支払いをお願いします。通常、請求書発行から14日間がお支払い期限となります。

○ご注意

後払い手数料：無料
後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いサービスが適用され、サービスの範囲内で個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。ご利用限度額は累計残高で54,000円（税込）迄です。

ラクトクコース募集要項についてしっかりと確認し、ご利用規約に同意して申込みます。（必須）

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