「生活保護なら調剤薬局を1ヶ所に」が、何の対策なのか意味不明な件

2017年5月6日、厚生労働省が「生活保護なら調剤薬局を1ヶ所に限定を」と検討していることが報道されました。

目的は重複処方を避けることとされています。

この方針がもし実現したら、どういう効果があり、どういう問題が防げるのでしょうか？

その問題を防ぐ方法は、他にないのでしょうか？

「生活保護なら調剤薬局を1ヶ所に限定を」という厚労省方針

厚労省方針を紹介した新聞記事から、やや長くなりますが引用します。太字は筆者によります。

ツッコミどころをまとめてみた

1. 上記記事によれば、目的は「複数の医療機関にかかって同じ薬を重複して受け取るのを防ぎ、生活保護費を節減する」ということなのですが、重複処方のチェックは薬局でもできます。複数の医療機関にかかっているかどうか・処方の点数に不審がないかどうかは福祉事務所でもチェックできます。レセプトをチェックする電算システムがあり、かなり自動的に可能です。
2. 「受給者は決められた薬局でしか薬を受け取れなくなる」ことのデメリットは計り知れません。たとえば就労・就学している場合、職場や学校の近くで受診することもありますが、たとえば自宅近くの1ヶ所の薬局だけでしか処方薬を受け取れないことになっていたら？　「月曜日の夕方、職場の近くの病院で診察して処方箋を出されたけれども、帰宅したら最寄りの薬局はもう閉局時間。薬局が開いてる時間帯に行けるのは土曜日だけど、その間に処方箋の有効期限が切れちゃう」といったことが、容易に予想されます。
3. 「向精神薬に限ってみると、２０１５年度には全国４６５０人が同じ病気で複数の医療機関を受診し、重複して薬を受け取っていた」ということですが、低所得層（生活保護を含む）の人々が精神疾患で「同じ病気で複数の医療機関」は、そもそも難しいのです。生活保護だと「ほとんど無理」に近いかも。もしも、それが何らかの形でかいくぐられているのなら、今、制度が適正に運用されているかどうかが「大丈夫？」と気になるところ。
4. 生活保護の「医療費は１５年度実績で１．８兆円かかっており、保護費全体３．７兆円の半分」は事実ですが、大きいのは通院・処方ではなく入院です。特に精神科入院に使われている保護費は、生活保護の医療費の約25％、保護費全体の約12％に達します。なぜこんな巨額の部分から何とかせず、意味があるのかないのかワケのわからないところから手を付けられるのが、いつも不思議です。

ツッコミ1：今すでにある制度で対策できるものばかり

調剤薬局の薬剤師の仕事は、処方箋どおりの処方を行うだけではありません。

処方をチェックし、慢性疾患であれば前回の処方と今回の処方の違いを把握し、前回と違う処方が行われていたら患者本人から病状の変化や医師からの説明を聴き取り、「なんだかヘンだな」と思ったら処方を行った医師に照会する……と、高い専門性とコミュ力を必要とする仕事を、常に行っています。もちろん患者に対して、服薬や薬剤の管理に関する説明や指導もします。

もし患者が「お薬手帳」を携行していれば、他の医療機関で処方された薬剤との「飲み合わせ」や重複処方の可能性もチェックできます。「お薬手帳」は、なくしたり忘れたりすることがありえますし、なぜそんなものを持ち歩かなくてはならないのか理解していない患者さんもいるでしょう。

もちろん故意に重複処方を享けたい患者さんは、いつも「お薬手帳」を忘れ、なくしたことにするでしょう。こんな事件、時々起こってますしね。

この事件に関しても、後でツッコミます。

いくら「無料」でも、処方されなければ入手のしようがありません。処方する医師が慎重にならざるを得ないようにすることこそ、最初にすべきことです。

ツッコミ2：福祉事務所でもチェックできる

「生活保護の医療は無料」を悪用する事例は、たしかに、少なくはありません。一件あたり・一人あたりの金額や被害が巨大なのは、患者自身ではなく医療機関（しばしばグループ）によるものなのですが、いずれにしても予防や早期発見が出来るに越したことはありません。

また2013年の生活保護法改正により、医薬品は後発医薬品を使用する原則となっています。

このため、各福祉事務所ではレセプトをチェックすることとなっています。チェックシステムは既にあり、各福祉事務所で行うことが可能なのですが、人員などの都合により不可能な場合には外注も行われています（和歌山県の例）。

同一疾病、あるいは同一疾病である可能性が高い疾病で、同じ月に複数の医療機関を受診していないかどうか・重複処方がないかどうかは、ここでチェックできるはずなんです。過剰処方や重複処方のチェックも含まれています。和歌山県の例を見ていただければ、「既にここまで細かくチェックされている」ということをご理解いただけるかと思います。

冒頭で紹介した記事にあった、精神疾患で重複処方を受けていた4650人は、このチェックを何らかの形ですり抜けていたのかもしれません。ならば、システムの不具合なのですから、まずそちらを直すべきでしょう。

問題は、事後にしかチェックできないということです。「だから事前にも対策を」ということなのかもしれませんが、それにしても、なんだかなあ？

ツッコミ3：弊害は計り知れない

「毎日のほとんどの時間帯を自宅かその周辺で過ごしている人が、通院して処方を受けて帰宅する」

というパターンなら、自宅近辺の決まった薬局でしか薬を受け取れなくても、大した不便はないかもしれません。

しかし医療を受けるということを考えるときには、「そうはいかない」という場面も結構あります。

たとえば、住まい近辺で、自分の必要とする医療が全部揃えられるとは限りません。

「耳鼻科と内科はあるけど、皮膚科は交通機関を利用しないと行けない」

「日常的な医療は生活圏で間に合っているけれど、持病の一つが希少難病で、その病気のために、毎月一回、一日がかりで通院する」

「就労・就学しており、職場や学校の近くの医療機関にかかった場合、その近くの調剤薬局で薬を受け取らないと無理、帰宅してたら住まい近くの調剤薬局は閉まっちゃう。月曜日だったら、住まい近くの調剤薬局に行ける土曜日まで待ってたら、処方箋が期限切れに」

というような場面は、生活保護であろうがなかろうが誰にでもあります。

もちろん「医療が実質的に受けられない」ということが明らかになったら、生活保護制度の運用上、たいへん由々しいことになります。そうならないように、通知通達を出しまくって「これは例外、あれは例外」「原則はこうだけど、福祉事務所の責任で原則を適用しないこともできる」というふうにするんでしょうか？　今まで、数限りなく行われてきたように？　

「調剤薬局を1ヶ所に限定」すると、生活保護で暮らす人々が困るだけではなく、就労や就学による「自立の助長」の阻害要因にもなり、ただでさえ忙しいケースワーカーがさらに忙しくなるわけです。「誰得」なんでしょうか？

ツッコミ4：精神疾患で重複処方が受けられるのが、そもそも不自然

生活保護には「他法他施策優先」という原則があります。

「他の法律・他の施策が使えるなら、そちらを優先してください」ということです。

医療も例外ではなく、精神疾患なら国の制度である「自立支援医療」が優先されることとなります。

自立支援医療は、精神疾患の医療費自己負担を軽減する制度で、一定所得以下（生活保護も）なら自己負担は0円となります。

この自立支援医療の利用申請にあたっては、医療機関の診断書が必要です。医療機関と調剤薬局は、1ヶ所ずつ申請時に登録します。変更は可能ですが、同時に2ヶ所以上を登録することはできません。

自立支援医療を使用しているのであれば、精神疾患で同時に複数の医療機関を受診すること・重複処方を受けること自体に、かなりの歯止めがかかります。

冒頭で引用した記事にあった、2015年に同じ病気で複数の医療機関を受診して向精神薬の重複処方を受けていた4650人は、なぜ可能だったのか、不思議です。自立支援医療を利用していたら、「不可能」とは言いませんが、かなり難しいはずです。

精神疾患で通院が継続しているのなら、まず自立支援医療制度の利用を徹底すれば、重複処方の可能性は減らせるのではないかと思われます。

ツッコミ5：大した節約にならない

生活保護費の半分は医療費です。「保護費を削減」というとき、医療費に注目すること自体は「アリかなあ」と思います。

しかし、巨額になっているのは通院・処方ではなく入院、特に精神科入院です。精神科入院だけで、生活保護の医療費の25％に達しています。そして日本は、精神科入院患者の多さで、世界から批判されつづけているのです。全世界の精神科入院患者の約20％にあたる30万人以上が、日本で入院しているわけですから。

減らしたら世界中から賞賛され、減額幅も大きいところを、なぜ削減しようとしないんでしょうかねえ？　処方を受けにくくして憤懣を高めるようなことをするより、よほど有意義だと思うんですが。

なお、生活保護で精神科に入院している患者さんが退院して、同じく生活保護で地域のアパートで暮らすようになると、医療・介護を考慮しても、費用は概ね半分程度になります。

ツッコミ6：重複・過剰処方は、処方する人がいるから起こる

2014年に明るみになった「生活保護で暮らしていた人々を含む数名から向精神薬を入手してヤミで販売して荒稼ぎしていた」という事件に関する記事を、再掲します。

向精神薬は「必要なのに処方されない」ということが極めて少ないのですが、例外があります。「合法的覚せい剤」と呼ばれることもあるリタリンです。この事件でも、薬の転売益の多くは、リタリンで得られていたようです。

では、どうやってリタリンが処方されたのでしょうか？　

リタリン依存症の悲惨さや「ヤク切れ」による自殺が報道され、安易にリタリンを処方するいくつかの医療機関が問題とされた後の2008年以後、リタリンの処方は厳重に制限されています。適応症はナルコレプシーのみ、処方できる医師・医療機関・調剤薬局もそれぞれ制限されました。ネットでの流通はそれ以前から見られましたが、売価が跳ね上がったのは2008年以後です。

2007年以前だったら、「乱用できるほど」かどうかはともかく、治りにくいうつ病にリタリンを処方する医師は珍しくありませんでした。簡単に処方されることが問題とされて規制されたら、かえってヤミ流通が盛んになったわけで、本当に有効な対策だったのかどうか疑問が感じられるところです。

ともあれ、この厳重に処方が制限されているリタリンが、なぜそんなに簡単に処方されたのでしょうか？　

この事件で最も問題にすべきなのは、まず、処方した医師です。ついで、疑問を持たなかった薬剤師に対しても「どうか」と思うのですが、門前薬局だったりすると、医師に逆らえないことも多いでしょう。それでも、匿名で福祉事務所に情報提供するくらいのことも無理だったのでしょうか？

ともあれ、同様の問題は、現在の福祉事務所でのレセプトチェックに引っかかるので、それが既に対策になっているはず……なのですよね。

なお、「生活保護で自己負担がないからといって、不要な医療を欲しがる」という俗説があります。そういう人が時折いることを、私は否定しません。

しかしながら、「自ら積極的に不要な医療を欲しがる生活保護のご本人」よりも頻度多く見聞するのは、「生活保護で自己負担がないから抵抗されにくい」ということでかどうか分かりませんが、大量処方を漫然と続ける医療機関に困惑している生活保護のご本人です。

でも、前述のレセプトチェックに引っかかるので、もう対策済み。あとはシステムの不具合を直すだけです。

結論：生活保護の医療費を本気で問題にするのなら

生活保護の医療費が本当に問題で、削減すべきだというのなら、まず精神科の長期入院でしょう。

何も悪いことをしていない生活保護のご本人たちが困るだけ、しかも大した節約につながりそうにもないことを実行する前に、まずはそちらから、と申し上げたいです。