損害賠償請求事件（交通事故）

訴訟物の価格　円
貼用印紙額　円

第一 請求の趣旨

第二 請求の原因

１．事故態様
　　事故日時○年○月○日
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２．傷害の内容
　　症状固定日○年○月○日
　　通院期間○日（実通院日数○日）
　　後遺障害等級○級
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３．損害　合計円
　　　治療費　　○○円
　　　入院雑費　○○円
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　　（控除）
　　　健康保険の治療費　　▲○○円
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　　過失相殺に性質上なじまない受給については、損害そのものから控除した。

４．過失相殺　　過失相殺後の元本額　合計円
　　　原告％：被告％

５．既払金
　　　　○○円
　　　　○○円（○年○月○日）
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　支払日が不明なものは元本に充当し、支払日が明確なものはまず遅延損害金に充当した上で、残額を元本に充当した（民法491条）。
　※遅延損害金の起算日は、不法行為に基づく場合は初日算入（最高裁昭和37年9月4日）、その他については初日不算入（民法140条）とした。
　※遅延損害金の日割計算は、端数期間暦年閏年説に従った。

６．弁護士費用　円
　　　元本額の１０パーセント。

７．結論
　　　よって，原告は，被告に対し，民法第709条及び自賠責法第3条に基づき，請求の趣旨記載の金員の支払いを求める。