申請日 |
平成
30年
5月
11日
|
お名前
|
|
お名前(フリガナ)
|
全角カタカナで入力してください。
|
性別
|
|
生年月日
|
|
郵便番号
|
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
|
住所
|
|
電話番号
|
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
|
メールアドレス
|
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。 確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。 ※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
|
学識
|
※ 下記から選択
「その他」を選択された場合にご記入ください。
|