「医師の知識と良心は、患者の健康を守るために捧げられる」――福島の甲状腺検査をめぐる倫理的問題

 

2011年10月以降、福島県では県民健康調査の一環として、甲状腺のスクリーニング検査（無症状の集団に対して超音波で甲状腺の状態を調べる検査）を継続している。対象は事故当時おおむね18歳以下だった福島県民（1994年4月2日から2014年4月1日までに生まれた県民）約38万人で、2018年現在3巡目を実施し、2018年5月からは4巡目が開始される予定である。

 

甲状腺検査を含む県民健康調査の目的は当初「県民の不安を解消すること」と「県民の健康を見守ること」とされていた。2016年に県は県民健康調査についての中間とりまとめを出し、県民健康調査の目的を「事故による被ばく線量の評価を行うとともに被ばくによる健康への影響について考察すること」と「事故の影響が県民の健康に及ぶ事態を想定してその予防や治療に寄与すること」としている。（注1）

 

（注1）甲状腺検査【本格検査（検査2回目）】結果概要に記載されている目的は「子どもたちの健康を長期に見守るために、現時点での甲状腺の状態を把握するための先行検査に引き続き、甲状腺の状態を継続して確認するため」とされる。

また、「県民健康調査」検討委員会設置要綱における目的は「県民の被ばく線量の評価を行うとともに、県民の健康状態を把握し、疾病の予防、早期発見、早期治療につなげ、もって、将来にわたる県民の健康の維持、増進を図ること」とされる。

さらに、甲状腺検査評価部会設置要綱における目的は「甲状腺検査について、病理、臨床、疫学等の観点から専門的知見を背景とした議論を進め、適切な評価を行っていくため」とされる。

 

このことから、2018年1月26日に開催された甲状腺評価部会において、現在行われている甲状腺検査の目的のひとつとして「（東京電力福島第一原子力発電所の事故による）放射線と甲状腺がんとの関連を正しく評価すること」を明記すべきであるという意見が出された。

 

ある集団の健康関連問題と、それに影響するようななんらかの要因（食べものや薬、生活環境など）との関係を明らかにして、健康問題を解決する対策を立てるための研究を疫学研究と呼ぶ。このような人間を対象とする研究を行う場合には、十分な倫理的配慮が必要となる。このため、世界医師会（WMA）は1964年に「ヘルシンキ宣言（人間を対象とする医学研究の倫理的原則）」（http://www.med.or.jp/wma/helsinki.html）を出し、2013年までに9回の改訂が加えられている。

 

県民健康調査の一環として福島県が行っている甲状腺検査について、その医学研究的側面を鑑み、倫理的観点から評価し直すべきであるという意見が、2018年1月の甲状腺検査評価部会で出され、次回以降議論される。今回は大阪大学で甲状腺の研究を専門とし、多くの治療にもあたっている髙野徹氏にお話を伺った。氏は甲状腺の専門家として、県民健康調査検討委員会の委員および甲状腺検査評価部会委員を兼務している。

 

 

 

 

 

――2016年に、県民健康調査の中間とりまとめが出されました。ここでは、現在見つかっている福島における甲状腺がんは放射線の影響とは考えにくいと評価されています。この見解は現在においても有効な見解でしょうか。

 

福島県の県民健康調査検討委員会は、いまもこの中間とりまとめの見解を変更していません。また、わたしもこの見解は2巡目以降も引き続き有効だと考えています。

 

当初から、甲状腺の専門医で福島第一原発事故による放射線の被曝によって、子どもの甲状腺に健康影響が出ると思っている方はほとんどおられませんでした。わたしの知る限りでは皆無であったと言ってもいいでしょう。甲状腺の超音波検査を普段からなさる機会の多い専門医の中には、県民健康調査の中で甲状腺検査を始めようという初期の段階で、すでに過剰診断（超音波検査で見つけなければ一生症状が出ることがなかったものを見つけてしまうこと）の危険性を訴える方もいらしたほどです。

 

しかし、現実的には県民の不安も強く、県に甲状腺検査の要望も出ていた状況の下でしたから、検査を始めないわけにもいかなかったと思います。当時、県が公式に検査を始めなかったら、民間で無秩序な状態で検査が行なわれるなど、それはそれで大きな問題が起こっていたことでしょう。

 

 

――実際、福島県で行われている検査とは別に、民間の団体が独自の基準で行う検査の結果が散発的に報告されることで、混乱を助長した可能性も指摘されています。

 

われわれ甲状腺の専門医は、無症状の人に甲状腺の超音波検査を行うことにより、その人に害をもたらす可能性があることを知っています。ですからこれまでも、甲状腺の超音波検査は、本当に必要な人だけに対して慎重に行うようにしてきました。

 

しかし、福島で県民健康調査が始まったことにより、超音波検査で甲状腺の小さな異常を見つけることがあたかも「良いこと」であるかのような誤解が広まってしまいました。その結果、まったく症状のない子どもや若者の甲状腺になんのためらいもなく超音波を当てることが日本全国で行われるようになってしまいました。これはとても気になるところです。

 

ただし、福島で始まった検査は、世界で前例のない規模での子どもに対する甲状腺スクリーニング検査でしたから、計画を立てた段階では、どのような影響が出るのか判断するための材料も乏しかったことは否めません。実際、ここまで深刻な過剰診断の被害が出るとは予想外だったのではないでしょうか。

 

 

 

――髙野先生は甲状腺の専門医として、当時この甲状腺検査についてどのような見方をされていましたか。

 

わたしは福島第一原発事故の前から、「甲状腺がんは子どもの頃からすでにできていて、そのほとんどは一生悪いことをしない」と報告してきました。当然、福島で子どものスクリーニング検査をしてしまえば、甲状腺がんがたくさん見つかるだろうということは十分に予想できました。しかし、2011年当時はこのような考えを持っている専門家はほとんどいなかったのではないかと思います。

 

「韓国で成人女性に甲状腺超音波スクリーニング検査をしたところ、たくさんの過剰診断例が発生した」という事実が明らかになったとき、韓国でわたしの論文が読まれるようにもなり、2015年には実際に韓国に招かれて講演をしました。

 

その時点で、韓国の国内ではすでに「甲状腺超音波スクリーニング検査による過剰診断は深刻な問題だ」という共通認識ができはじめていました。正しい認識が浸透して受診者数も下がり、過剰診断の被害が減り始めている、という話を聞いて安心して帰国しました。当時わたしは「福島で検査を仕切っている専門の先生がきちんと韓国のように収束させてくれるはずだ」と楽観視していたのです。

 

韓国から帰った翌週にちょうど福島市で日本甲状腺学会がありました。そこで、「福島県民の安心のために甲状腺超音波スクリーニング検査をがんばります」とおっしゃる先生がいました。わたしはこのご発言に非常な違和感を覚えて「甲状腺検査の危険性に対する対策を考えた方が良いのでないか」といった発言をしたところ、多くの批判を受けたことを記憶しています。このときにはじめて「福島の甲状腺検査は深刻な事態になっているのではないか」ということに気づきました。

 

そこで、自分の研究室のホームページを使って、福島の甲状腺検査についての情報を発信し、専門誌にも寄稿して甲状腺スクリーニング検査の危険性も訴え、まずは検査の関係者に「英断」を期待しました。しかし、先行検査が終わって2016年に中間とりまとめが出ましたが「これで終わりにしよう」ということにはどうやらなっていない。そのまま2巡目、3巡目、まもなく4巡目がはじまるということですが、これは非常に危機的な状況だと思います。

 

 

――なぜ甲状腺スクリーニング検査が継続されることが危機的状況であるといえるのでしょうか。

 

一般的にがんは加齢とともに増加します。とくに甲状腺がんの場合、上昇のピークが他のがんより早く、20代で急に増加してきます。受診率が同じなら、甲状腺スクリーニング検査の対象年齢が上がっていくにつれて甲状腺がんの症例ももっとたくさん見つかるようになると予想されます。

 

甲状腺がんについて考えるときに重要な知見が2つあります。まず1つ目ですが、韓国で甲状腺を超音波でスクリーニング検査した結果、それまでの15倍のも甲状腺がんを発見して治療をしたにもかかわらず、甲状腺がんによる死亡率が変わらなかったというデータです。（注2）このことから「超音波でスクリーニング検査をして見つかるような無症状の小さな甲状腺がんのほとんどは、一生進行せず症状も出ない」ということがわかりました。

 

 

Ahn HS et al, Korea’s thyroid-cancer “epidemic”-screening and overdiagnosis. N Engl J Med 371(19):1765–1767, 2014

 

（注2）Lee JH, Shin SW, Overdiagnosis and screening for thyroid cancer in Korea. Lancet 384(9957):1848, 2014

Ahn HS et al, Korea’s thyroid-cancer “epidemic”-screening and overdiagnosis. N Engl J Med 371(19):1765–1767, 2014

Vaccarella S et al, Thyroid-Cancer Epidemic The increasing impact of overdiagnosis. N Engl J Med 375(7); 614-417, 2016

Lin J S et al, Screening for thyroid cancer updated evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA 317(18): 1888-1903, 2017

 

もう1つは、神戸の隈病院が出したデータです。小さな甲状腺がんを観察したところ、若い時期はがんがある程度成長しますが、中年以降徐々に成長を止めてしまうことがわかりました。このような甲状腺がんは40代～50代の剖検（別の要因で亡くなった方を解剖する検査）をすると高頻度で見つかりますが、10年単位でしか大きくならないので、遡って計算すると、遅くとも子どもの頃には甲状腺がんができていることになります。

 

これらのデータが、たまたま2014年を境に連続して出てきました。ここ3年ほどで、甲状腺がんの自然史（甲状腺がんの発生と進行がどのような経過を辿るのかということ）の考え方に大きな変更をもたらす知見が出てきたということです。これより前の2011年に甲状腺超音波スクリーニング検査が福島で計画されたこと自体はしかたなかったのかもしれません。しかし、2014年に「超音波で甲状腺スクリーニング検査をすると過剰診断が高い確率で起こる」ということが確実になった段階で、方向転換すべきだったのではないでしょうか。

 

剖検例から、甲状腺の潜在がん（一生無症状のまま発見されないがん）は20代から急激に増加し、40代では200人に1人くらいは見つかります。福島での初期被曝は十分に低かったことはほぼわかっていましたし（注3）、環境省と鈴木元先生らの研究によって従来考えられていたよりもさらに低かっただろうこともわかりつつあります（注4）。

 

（注3）Kim et al, Internal thyroid doses to Fukushima residents-estimation and issues remaining, J. Radiat. Res. 57 (Suppl 1): i118-i126, 2016

（注4）東京電力福島第一原子力発電事故における住民の線量評価に関する包括研究。これまでのところ、UNSCEAR2013報告で推定されていた福島の小児の初期被曝線量が最大で69%過大だったことが報告されている。https://www.env.go.jp/chemi/rhm/reports/h2703c_7.pdf

 

つまり、いま甲状腺検査にかかわる目の前の最大の問題は、非常に低いレベルの放射線の甲状腺への影響の有無を知ることではなく、日々のスクリーニング検査によって、多くの子どもたちが不要な診断をされてしまっているということではないでしょうか。放射線の健康被害を恐れて始めたはずの検査で、かえって健康被害を出してしまっては元も子もありません。

 

 

 

――昨年末の検討委員会で、髙野先生は「甲状腺検査が子どもに与えるメリットとデメリットをきちんと開示すべきである」とおっしゃいました。甲状腺検査にはどのようなメリットとデメリットがあるのでしょうか。

 

いまの福島の子どもにとって、超音波による甲状腺スクリーニング検査のメリットはありません。一方で、最大のデメリットは過剰診断です。

 

お母さんがわたしのところ（大阪）にお子さんを連れてきて「福島で子どもに被曝させてしまった」とおっしゃることがあります。お母さんたちは「わたしのせいで被曝させてしまったから、せめて子どもに最悪のことが起こらないように」というお気持ちで来院されます。つまり、原発事故の放射線の影響で、我が子が甲状腺がんになるかもしれないという心配をされて、「もしそうであっても、超音波で早期に見つければ大丈夫だろう」と思って連れてこられるのです。

 

ところが、超音波で子どもの甲状腺がんを早く見つけたからといって、その後の経過には違いがありません。わたしたちは、こういったお母さんたちの期待に応えることはできないのです。これはさまざまな論文からも明らかで、われわれ甲状腺専門医にとっては常識です。つまり、甲状腺の超音波検査は、「受けることで子どもにどんないいことがあるのですか」と聞かれたときに、回答することができない検査なのです。

 

早く見つけても何もいいことがない一方で、超音波検査をすると一定の確率で過剰診断が起きるという証拠はあります。つまり、デメリットがはっきりしていて、メリットがないという検査が、子どもに対して大規模に行われており、しかもその事実が親御さんたちにまったく伝えられていないという状況が起こっています。

 

ただし、メリットやデメリットをお伝えする過程というのは、すでに診断や治療を受けられた方々を傷つけることになります。それは非常に大きな問題ですし、わたしの発言がそういった方々を傷つけてしまうであろうことは覚悟しています。それでも、言わなければなりません。皆がいつまでも口を閉ざしていれば、さらに多くの県民が傷つくことになります。

 

 

――県民健康調査の当初の目的として、「県民の不安を解消するため」ということが掲げられていました。

 

生活をしていく上で、不安を解消することは大切なことです。だからこそ、実際にそういった県民からのニーズがあるならば、それに対して最適な対処法を提案するのが専門家の仕事です。ところが、甲状腺超音波検査が実際に不安の軽減に役立っているのでしょうか。むしろ、甲状腺がんの症例が増加したことが報道されるたびに、県民は不安を感じているのではないでしょうか。

 

わたしは普段大阪にいますが、大阪では、医療関係者であってもいまだに「福島の子どもの甲状腺がんは放射線が原因だ」と思っておられる方が多数おられます。そういう方にはそうでないとことを説明するのですが、そこで必ず「じゃあ、どうしていまだに福島では子ども全員に甲状腺検査をしているんですか？　放射線の影響があると考えているからではないんですか？」と訊かれます。

 

この質問には答えようがありません。すなわち、甲状腺の超音波検査を継続していることは、確実に福島の風評被害を助長しているのです。こういった理由からも、現在行われているような大規模な甲状腺超音波スクリーニング検査は「県民の不安の解消」というニーズに対して適切な対処法とはいえません。

 

それにもかかわらず「福島県民が甲状腺検査の継続を希望している」ということを根拠にした議論がされているようにみえます。県民が希望しているのは「不安の解消」であるはずです。それに対しては、より適切な対処法を提案していかなければならないのではないでしょうか。

 

さらに、ヘルシンキ宣言では「検査の対象者が希望しているからといって、対象者に健康被害をもたらすような検査を行ってはいけない」ということも明記されています。すなわち「福島県民が希望しているから」という理由をもって、デメリットのある甲状腺超音波スクリーニングを行うことも、医学倫理上許されないことなのです。

 

 

――では、現在の目的のひとつとして掲げられている、放射線と甲状腺がんの影響を正しく評価すること、また県民の健康を長期的に見守るということについてはいかがでしょうか。

 

福島で行われている甲状腺超音波検査は医学調査に分類されるものですから、医学倫理の指針に沿ったかたちで行うことが求められます。まずは「甲状腺超音波検査にメリットがないこと」と「どのようなデメリットがあるのかということ」を正確に、かつ正直にお伝えすることが大切です。第二に、学校の授業時間を使って検査を行うような、半ば強制性をもった現状のあり方にも、なにかしらの改善を加える必要があります。

 

以上のように、医学倫理に沿った手続きを踏み、福島県民が甲状腺の超音波検査の危険性を広く理解するようになれば、受診率はいまよりもずっと落ちてくることが予想されます。現状でも、転居等の理由から18歳以上の対象者の受診率は極端に低下しています。このように受診率の大きな変化があれば、今後超音波検査を継続したとしても、最終的に意味のあるデータが取れなくなるのではないでしょうか。もし、「原発事故による放射線と甲状腺がんの関係を正しく評価する」という目的を達したいのであっても、今後がん登録等で症例の把握がしっかりできるようになりますので、正しい評価は問題なく可能でしょう。

 

ただ、甲状腺の超音波検査は、福島県において6年以上もの間、「良いものである」（不安を減じたり、早期治療につながって予後に良い影響を及ぼしたりするものである）という誤解がされたまま続けられてきました。仮に県がここですぐに検査をやめても、一部の県民が不安を感じて、専門医のいない機関で検査を受けてしてしまう可能性は高いです。

 

もしそうなれば、かえって健康被害や個人情報の漏えいなど、県民に被害が及ぶ恐れがあります。ですから、そのような方々の不安を無視せずに丁寧に拾い上げていくためにも、超音波検査を継続的に受けたいと考える県民には超音波検査を受診する機会や環境はしっかり残す必要はあると思います。もちろん、超音波検査のデメリットをしっかりとお伝えする努力をした上でのことにはなりますが。

 

とはいえ、現状のように最初から超音波検査をすると、住民が過剰診断の被害を受ける危険性は避けられませんので、ここにも何らかの改善を加えた方が良いでしょう。たとえば、超音波検査をする前に専門医による触診を経ることを推奨する専門家もおられます。専門医が甲状腺を触って、しこりがあるかどうかを確認し、さらに超音波検査の必要があると判断された対象者が超音波検査を受けるという仕組みです。じつは、そもそもこういった流れこそが、従来甲状腺診療の現場で行われてきたことなのです。【次ページにつづく】

 

 

 

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