「地域推薦枠医学生の卒前・卒後教育をどうするか？」～新専門医制度下の地域枠卒業医師の動向～

2018年2月16日 一橋大学

基調講演 「新専門医制度について」 一般社団法人日本専門医機構 副理事長 松原 謙二 氏

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まあそういった中で、この新専門医制度でございますが、あの皆様もご存知のようにこれについては、全部日本医学会会長の高久先生がお作りになった特命された委員会でいろんなことが議論されまして、それで１番まぁ議論したのは、どうしてこれほど地区に地方に人がいなくなったのかというのを分析して対応しようと。内科の問題でございますが内科がまぁ外科もそうでありますがあまりにも分割されすぎて専門外領域がわからないで循環器内科が肺炎を見ないとか、あるいは糖尿病内科もそういったややこしい、他の科の領域については治療もしない、各地方の都市で内科がかつては内科の領域としてナンバー内科の仕事となっていて対応できていたところに、最近の若い先生たちは直接サブスペシャリティのところにはいりますので、その結果としてそのサブスベシャリティには詳しいけれど総合内科はできない。内科的なことは全部できるようにということでありました。

さらに、地方においては内科だけでなく小児科や救急、さらに産婦人科や整形外科、そういったお年寄りが増えたりあるいは出産したりするためのしくみが減っているのでなんとかこれに対応しようという意見もございました。

ただ、わたくしどもずいぶんまぁこの点について考えたんですが、ひとつ大事なことは日本の国民のための議論というのは大きな柱が２つあって、１つはどこに住んでいてもある程度、ある程度というのは東京にあるがんセンターのような病院やそういうところまでいかなくても十分な医療が受けられるような地域でなければ、病院がなければ人は住めませんので、そんななかで人口が減少しているところに対してどのように医療を供給していくかということ。もう１点はどんどん医学が進歩しているわけです。そうなりますときちんと勉強してついていかなければならないことになります。そして、ある程度その全体を見通せるような勉強をしなければ、先の状況に行けない、ということが、質の担保された医師を育てる、つまり２つを得たい。質が担保された医師を育てて、その医師に地方で仕事をしてもらう。実際これは簡単な話じゃない、この２つは相反するパターンであります。

その中で、一体どのようにバランスを取りながらやっていくか。今回お呼び頂きました専門医制度の話をしろということでございますが、地域枠の学生が去年ぐらいから離れているのでございます。

最大は１６００まで行くと思います。そういった地域枠の学生さんたちが今から安心して高いレベルの専門医となり、そしてその先生たちが１０年２０年だけでなく３０年４０年にわたってそういったことで従事できる、あるいは常に医師として高みを目指して勉強していくこと自体が国民の皆さんにとって一番良いことでありますので、それができるような仕組みにならないといけないと思っているわけでございます。

まぁちょっとここで余談をしますと、医師を大量に生産した時代が日本国にもかつてございました。それは、戦争のために医師がたりない、それで全国に医専を作って臨時医専というところでございます。大量に医者を育てて、そして1,2年で一人前にして戦地に繰り出す。ところが、戦争が終わりますと、その先生たち海外からあるいは満州やら中国から戻ってこられたり、あるいは、1年や２年の勉強だけですぐに出征、ようするに徴兵されて戦地の方にでて戻ってきたときに大変つらい思いをした。

それまでは大学病院の中で研修してしっかり勉強してだしていたものが、臨時医専になったときにそういった役割ができていないまま出されたうえに、ほとんど講習を受けたり、研修をうけたりすることができないような状態で介輔をやる先生が大量に戻ってこられて、開業されます。

開業されて何をされたかというと、まあ全科を診る、まあそのころではスクーターにのって、町医者がみて、そして何回も見ますよと、逆には何科も見れない医者を作ってしまったということであります。

そんななかで何科もみれない医者が何をしたかというと、パターン化して右行け左行けどの病院にいけというのが、それ以上のことはできない、ということでその先生たちも非常にアイデンティティで苦しんだという経緯がございます。

その町医者が素晴らしいと言っても、実際に世界中の中でそういったことを担っている医者がどのようになっているかといいますと、世界中の中でこと日本の医療というのはたいへん高く評価されております。どの面をとっても、また先日Lancetにも載りましたけれど日本の社会保障制度というのはみんなが非常に高い医療を支え合いながら受ける、いま当然費用が多くなってまぁうまくいかなくなるんじゃないかというところをなんとか修正すべく、このまえの中医協の委員会でも・・・・適切な費用にしながら、会計サイドについても国民のみんなが開業医の制度をいまの国民皆保険制度の中で守っていくということが、たいへんこの日本の国だけがこれをうまくいっていてあとの他の国はこういった保険制度というものキッチリできているところは皆無であります。韓国や台湾などは日本の制度をまねして良いねとはいってはいるんですが、実際韓国の例を見ると医療の審査はコンピュータであるとか看護師さんがチェックしている。そして内容につきましては支払金額の３割弱であとは混合診療つまり私的な保険に入っているかあるいは自費で払っているかというこの国民皆保険制度である日本の制度とは全く様子が違います台湾も同じでございます。

そういった中で国の中の制度の中でどのような専門医にしたという議論をしますと、日本の国ではほとんどが各科対応型でなんの制約もなしにこれまできたわけであります。逆に言えば、どこに専攻している医者がいて、誰が指導しているかということも十分にわからないまま、最後に試験を受ける時にそれをチェックするだけでどこにどれだけいてどれがどれだけの専攻医を指導しているかと言うこと自体も国はまったくもっていませんでした。

今回その、あとで申しますけれどプログラム制とカリキュラム制の大きなちがいはプログラム制にはどこでどこにいて誰が研修させているかを把握している。カリキュラム制はどこに誰がいるかわからない。学会も完全掌握できないままそして誰が指導している誰が責任をもっているということもできなかったので今回内科学会はJ-OSLERというしくみをつくってどこで誰が指導するのか誰に指導するのかということを明らかにしました。そういったことがプログラム性とカリキュラム制の１番大きな違いで、本質的な違いは今まで通りであります。

そういった中で、アメリカはどうしているかといいますと、アメリカの場合にはこの専門医のそれから家庭医とか、試験に成績のいい人たちは専門に行き、成績がよくない人たちは家庭医に行くと。そして収入は専門医のほうが多い。いまアメリカで最も人気のある科は皮膚科であります。ものすごい人数が皮膚科を希望していますます。

成績順に皮膚科にに人が集まり、田舎に行けば医者がいないところでは看護師さん・・・で国が非常に医療に関して難しい面と、それから保険制度が整ってませんので、まあオバマさんは頑張りましたが、それでもまだ２０００万人くらいは保険がない。安い保険しか持っていない。フランスは法律で決まっておりまして、専門医につきましても非常にこう・・・韓国は韓国医師会の専門医の試験を実施していて、先に申しましたように、法律上まだ戦争している国でありますので、管理統制が非常に厳しい状態であります。

そしてドイツの場合ですが、ドイツにつきましては医師会がいろんなことを対応して、そして州の医師会が力を持って分配しているというわけであります。

先程ちょっとフランスの話をしましたけれど、フランスは試験の順番によって専門医を振り分けられる制度になっています。成績のいい人から順に行って、成績の悪い人は専門医は取れないという仕組みで、こういった世界の仕組みを考えてみますとなかなか難しいということがわかります。

ドイツは、皆さんドイツは素晴らしい国だと思っている方も多いと思いますが、ドイツというのは保険制度が二本立てで、まず一つは専門医の制度もありますが、１番の大きな違いは国家公務員と会社の経営者が入っている保険と、一般労働者が入っている保険は全く違います。

ビスマルクが作った社会保障制度の中で出てきた労働者のための保険は点数が低くて、ある程度のことはするけれど医療環境と行ったらやすくて人数が多いがやすくてやらなければならない仕事であります。そして、国家公務員と会社の経営者、並びに自営業者が入っている保険はこれは私的な保険であります。そして私的の保険のほうが単価が高いので、同じ人数を見ながらそれを割り振って経営を、ようするにいい保険から大量にお金をもらって、悪い保険から余り貰わずになんとか経営している。ところが、この高齢者社会になってどんどん私的な保険が分担できなくなって支払いが悪くなる、いま、アメリカもドイツの医師会に行きますとものすごい揉めてまして、この２本立ての制度にした事自体がいま崩壊しそうなのでだいぶこの収入が落ちていて、おおきな問題になっている。皆さんご存知のように、かつて医者を国家公務員に近い対応にしました。

そして、割り当てを決めて、イギリスの場合は外科医は大学出で内科医はフィジシャンであります。いま、ようやく一つの教育にしましたけれど、その中で家庭医制度をしっかり作った、当初は家庭医をやるひとは非常に少なくて。そして、給料も少なくて、どんどん給料が財政が悪なって少なくなるから、アメリカとオーストラリアに逃げてしまった。カナダもそうでございます。医者不足なのに医者が仕事をしないと。一定の金額で包括性で見させられるのにやってられない、あるていど患者さんを見なければと。まあ確かに、今でも田舎に行けば、本当に少数の患者さんでいいんで都会に近い収入を得られるところもございますが、そういった問題がある。その制度の中で、最近私オーストラリアできいたのですが、オーストラリアも包括性の専門医、つまり家庭医を専門医として認める、そういうやり方をしましたけれども、包括払いでございます。

最初はみんな喜ぶんですが、最初は９００単位払う。ところが財政が悪くなったので、ある日突然６００単位一人に対してになり、この前３００単位になってやってられないと。そのことが大変と言っておられましたけれど、そういった包括性という制度を掘り返しますと、国の財政によって医療が、医療をする医者が分割される。

そういったことでドイツなどは周辺部分を家庭医が受け持っています。家庭医がいますけど、ユーロでヨーロッパがくっついたときに都市部にドイツの医者は集まって、ドイツ出身の医師は都市部に集まって、周りのハンガリーの医者が、ハンガリーで医者をやるよりも給料が高いので、いまドイツ語のできないハンガリーの医者が地方を担当しているという現状があります。

そして地方は今、先程申しました２つの制度の非常に大きな痛手のために、大きな問題が置きているということでございます。世界の中で日本はなんでも自由に専門医が選べるという仕組みをやっているわけでありますけれど、これまで、先程申しました法に基づく臨床研修制度が始まって、難しいことがおきたと。更に専門医制度３年間で予想されているわけであります。

そして、学生がどう思っているか。昔は、専門医を取らなくて、大学に残ってそのまま博士号を貰えば一人前と、博士号をもらってなんのメリットがあるかというと、よく足の裏の米粒みたいなものでなんとなく付いていたほうがいいような悪いような、たいして何の役にも立たないけれど考え方によっては、昔は医師というのは博士号を取って一人前だという考えでした。現在でも博士号を取っているのは三分の一強ぐらいであって全員が取っているわけではありません。医局に入ると論文を書くということもしなければなりませんから、専門医も研修をしてと専門医のデータを集めるというと、研究もせんでそんなことをやっていると、内科専門医に合格したのにそんなことしてないで研究しろとみたいに怒られることもあるわけです。

そういった中で、大学病院が臓器別になったという影響が少なくなく、医学博士よりもやはり専門医資格だということで専門医が人気があるわけでございますが、そんな専門医の資格を取得したい方がかなりいらっしゃる、ということであります。

今回の専門医制度がどう変わったかと申しますと、標準的で適切な診断治療を提供できる医師を専門医とする、というのが私たちの回答であります。そして、各分野によって備わるべき能力を専門的になる専門医育成の標準化に向けて、国民から見てわかりやすく質の担保された専門医を作るということであります。

私ども１番今回心配してるのが、専門医制度が今回できませんと、政治家たちは強制的にこれを作って、専門医のベース割合を割り当てして、強制配置をする。強制配置をして、田舎の方で自分たちの票が大変増える、と思い込んでいるわけであります。強制配置に巻き込まれる医者が困るのであります。

私共は自分たちに１番向いていることを十分に検討して、そのことについては、やはり、プロフェッショナルオートノミーにもとづいて自分たちが決める、医師として考える、そして国民に信頼されて、患者さんからみたら良い制度に、そしてその視点が広く認知されて、医師の偏在がおこらないようにして、地域医療を上手にやっていける制度にするということを、この先ほど申しましたように、質の担保と地域の医療という比較的難しい問題を両方ともが医師の中で、医学的な知識知見に基づいてということであります。

議論することそのものが無理だから、全部定数化して配置せよ、という方もいますが、しかし、国が配置してうまくいっている国はありません。

どこの国もうまくいかず、どこかで転げ落ちているという、先程申しましたように、日本ほど自由で、日本ほど患者さんが一人ひとりがある程度の治療がうけられる、というのは我が国だけであります。

といったなかで専門医をどうするか、先程申しましたように専門医の制度については当初４年になりました。カリキュラム制は悪い悪いとおっしゃられる方もいらっしゃいますけれども、カリキュラム制は素晴らしい、これからの理想というのを先程申しましたように、どこで、誰を、誰が指導するか、というこういったことからできるだけ・・・プログラムといいますけれど、どこで、誰が誰を指導するかをこういうことを明確にするのが単にプログラム制であるというのことであります。かつて一度も面倒見ていないのに・・・は各学会におまかせしまして１年目も見て、２年目も見て、３年目も見て、１年休んだらもう放校になるような専門医制度が正しいという方もいらっしゃいますが、私どもそういうカチカチとした話ではなくて、医者が勉強したいときっちり勉強したいと、先程申しましたように質を担保するための制度であって、これが学校のように国家が規制したりあるいは誰かがそれを決めてしまうような制度であると望ましくないということです。

また、研修施設については、大学病院以外の小さいところからも随分決まりました。大学病院以外の医療機関・・・・ただ、現実を見ますと、今回、一次募集に募集をした数を診ますと、やはり偏りがあります。なぜそういう偏りがあるかといいますと、日本の国の医療つまり医学を担当した大学は旧帝国大学、旧医科大学、それから、戦前からある医専、それから戦争中作られたの臨時医専、この多くが各主要都市と主要県の医科大学になっているわけですがこうして、最後がいまから数十年前に作られた新設医科大学。

そのきれいなボーダーがができておりまして、やはりそういった東京大学、慶応大学、京都大学、そこに基幹病院の実権が集まっているというのも紛れもない事実なんですが、このことを裏返しますと、そういった大学や旧医科大学しか、ジッツを持っているところに人を派遣している。そうしてそのような駐留する現象はまだ残っています。

最終的に今回非常に人がいなくなったのは、沖縄と静岡、それから宮崎、島根、秋田、岩手ですけれど、これ共通しているのは殆どはもともと大学は新設医科大学だということであります。

静岡がものすごく減ったんです。どうしてこんなに減ったのかといいますと静岡だいたい３年目の医師が、２年目を終わる予定の医師が２００人弱います。しかし、医科大学、浜松医科大学が卒業させているのは１２０人です。ということは、現在のままをやっていても、だいたい７０～８０人の人たちが他の県から来ている。

京都大学や慶応大学や東京大学から基幹病院のところに派遣されていて、そして研修が終わった途端にまたその人達がもとの基幹病院に戻っているので、今回こういいますかやはり７０人から８０人位静岡県は減っています。

しかし、それは２年前の研修制度で自動的に基幹の大学病院から送ってきた人たちの籍が戻っただけで、いま今回の新臨床研修制度の後の専門医制度につきましては基幹病院をもって所属としていますので、基幹病院があるのが東京や大阪や京都に多い、また、岡山大学など、そういった現象はまだ起こっていますが、しかし医療が崩壊しているというわけではなくて、そこの大学は医局として、病院の人たちをまた派遣しているという現実も実際にあるわけで、そのなかで、今回、地域枠の方々がどのように過ごしていくのがいいか、地域枠の先生たちがこれから育っていくのに、どのような形にしたらいいのかということを、私たち議論いたしました。

こういった基幹施設として、こういった大学病院からの派遣、実際問題として県立中央などは例えば九州などは福岡の九州大学が人事権を握っています。

だからそういったところに所属して、実際的に人は見合っている放校です。そういったことも含めまして、私どもはこのように考えてきたわけでありますが、とにかく質を担保するために指導医１名に対して研修医は３名までですよ、それで担当は・・・ということがあります。

今回、総合診療は内科学会が３人で、プラス１名までは内科学会が面倒見てくれるという約束をしてくださったので、３人をはずれる形になっています。

また、専門医の認定と更新に関しましては、まず各学会にて行っていただいて、・・・専門医の更新につきましても同じように同時に、もう一点、三回専門医を更新したら、あとは診療実績を求めず、そのまま専門医にするというルールを制定されましたので外科の先生に起きていた診療する手術のスペースがなくなると、専門医が限定されて登録医にさせられてしまうという、このいま外科学会で集計してくださいとお願いしているところであります。

さらに、薬事の審査や大使館の医師、その他ある程度１人前になってから国家の中で色んな仕事をしている医師がおります。この人たちがここいくと、専門医の資格がなくなるのはいやだ、といっていると聞きましたので、医師免許がなければできない、医師免許をもつような医学的知識が無ければできないような仕事については、こういった、実際の業務については更新を求めないようにしようとすることをお願いしているところであります。

ダブルボードでありますが、もともと、今回の専門医制度を作るときに、すべての医者は専門医を取らねばならない、というルールを一番最初に設定されるわけです。で私も最初の委員会で、すべての医者がボードを取らなくてもいい、ようするにボードを取らなれば医者ではない、というような考え方をされていたわけですけれどもそうではない。

医者は自分が勉強したい領域について、自分の専門を極め、その担保として専門を持つわけでありますので、そういったことにおきまして、ボードを必ず持つわけではない、逆に言えば、前はダブルボードを取ってはならないというようになっていましたけれど、たとえば、総合診療専門医をとったあとに内科専門医を取る、外科を取った後に総合診療専門医を取れる、救急の専門医を取れる、そういった、ダブルボードというのは、自分がどれだけどの領域で勉強したかということを示すものであって、国家があなたは整形外科以外やってはいけないという、あるいはその資格はない、というようなことに結びつかないように、私どもは全部の人達がボードを取るのではないということ、あちこちのボードをとっても良い、ということに最初のときにかえました。

これ非常に大きなことでありまして、つまり、ボードで国家の中での配分を決めるのではなくて、これはあくまでも医師が何をどの病院で勉強したか、どの程度国民に対してこの医師がこの領域のことができるのかということを示すためのものであって、これによってすべての医師の配置を決めるという国家統制という特に、私は非常に危惧していたのでこれを持って白紙になったのであります。

でありますが、知事さんたちと随分話をしました。去年の８月までまず、大臣の意向もありまして、この専門医制度自体をやめろと随分強く言われました。しかし、やめてどうするのかというとさきほど言いましたように、国が全部決めて、配置を決めて、それをやると。そういうことにならないように、知事さんたちと随分お話した結果、内科、小児科、精神科、外科、整形外科、産婦人科、麻酔科、救急についてはなるべく複数の基幹病院を入れてくださいということ。大きな学会であります。

それと同時に東京、神奈川、愛知、大阪、福岡のところに人が集まりすぎないように、一応上限を設定させてくださいと。

実際に今回データを確認しましたら、東京と神奈川、愛知大阪福岡が神奈川を除いて、集まっています。神奈川は神奈川の大病院よりも、神奈川の基幹病院は、殆どが東京の大学病院の関連でありますので、千葉、神奈川、埼玉はマイナスに大きくなってすべてが東京に集中している。しかし、あとで分析しますと、ブロックでいいますと、関東ブロックでは静岡まで関東ブロックで山梨も入れて最近分析するとどうも、福島も東京大学や慶応からかなり行っております。

といった、ブロックごとに計算しますと、実際には東京に集まっているのではなくて、東京一円をこれまでの東京にあった大学が面倒を見ているということがわかります。今現在細かいものを出す準備をしております。

外科や産婦人科や病理、臨床検査、臨床検査がなぜ専門医機構の一次のところに入っているのか未だに私にもわかりませんし、現在２名とか３名とかいうとりあえず、まあ、そういったところについてはもう少し増やさねければならないという意見もありますので、これはシーリングを外す、ただ、５大都市においてはシーリングをきっちりかけて検討するということでございます。

先程の話に戻りますと、８２８０人の医学部定員をそして、一旦は１２０人の定員を１００人にして一定の量になったんですが、しかし、またこんど地域枠の方々の、定員の増加がありまして、またかなり増えている。

そして、地域枠の皆さんは、例えば２１年、２２年と４００，７００．１１００、最終的には・・・・何年か先には１８００くらいの方々が地域枠として、これからその県において力を発揮していただけるわけであります。

一番最初に申しましたように、高久先生が一番心配されたのは自治医科大学を出た医師が強制的にある程度場所が決められて、働かねばならない、そうすると内科の専門医も外科の専門医も取れない、何も専門医のない医者を育てることになって、非常にかわいそうだと、なんとかしていこううと、地域をきっちり診ているような、医師を評価していただきたいということで、地域ということで考えると２つあります。

それはその地域枠の皆さんでその県によって仕事をしていただくような、人がある程度少なくて、医療機関が充分でないとそういったところに対して働く先生と、大都会の東京や大阪のように人がものすごく集まっていて、これから在宅をやらなければなりません。

その在宅をやってもらう流れと同時に、そういう人が集まっていて、ある程度お年寄りがものすごく増えている。かつては日本の国も地域によってお年寄りは増えていたわけですけれども、今、人口減少になってどんどん、県の人口が減っているところもあります。そして、大都会のお年寄りの人口が増えている。

地域においてもいろんな科にわたって勉強している医師と、大都会において在宅をする医師と、こういう、全く、地域と言っても別物であります。

といったなかで、地域枠の先生方がどのようにしたら１番良いのか、ずいぶん高久先生と色々議論しまして、そこで、先程の一番最初の話に、促成栽培して、2,3年で十分だと言って、戦地に出された医者が帰ってから結局は何もできるようで何もできなくて、ただ、その先生たちは耳鼻科も眼科も診られた先生もいらっしゃいますけれども、結局は開業で眼科の先生、耳鼻科の先生が供給されたら、大都会において、自分がもしかかるとしたら、なんでも見れる医者じゃなくて、どこにでも紹介してくれるけれど、ある程度の専門性を持ち、そして、かつ重大な領域でかなりの高度な研修を受けて、高度な研修を受けた先生に見てもらいたいというのは当たり前であります。

しかし、ものすごく各地域にいても当然一人の医者、内科や外科や整形外科や、など診なければなりません。１つ、議論したのは産婦人科です。しかし、そのジェネラルな医師は産婦人科を診ているような国はありません。

今現在、日本国民のレベルからして、その産婦人科の先生じゃなくて、一般の先生が出産してもしもトラブって、問題が起きて、こどもが低酸素脳症になったら必ず訴訟になります。そういったことを含めて、全部ができる医者が必要なところと、そうでなくていいところ、さらに、そういった地域枠の先生たちを３年後、５年後、１０年後、それからよく２０２５年に団塊の世代が７５歳になる、これは大変だとよく言ってますけれどほんとうに大変なのは、この人達が認知症が始まった２０３５年です。そして２０４５年にはその人達自体も少なくなっていきます。

そのときに大量に出した、作った医者が結局はそういった、何科かわからないような仕事をさせられざるをえない、ということを踏まえて、私は例えば、２４歳の先生たちが、それで３年くらいでなんでもできますよということでやって、地域に出て、そのまま勉強しなければ、先程のような形になります。

さらに、この先生たちもまた内科をしっかり勉強していただき、さらに循環器や消化器、自分の得意な分野を作っていただいて、そして２０年、３０年、４５年後でも人口が減少してお年寄りすら少なくなるような時代でも自分の特性を活かして医師として活躍していただけるように、そのときこそ、どの地域においてもその先生たち・・・そういったことを踏まえて、２０４５年、２０５５年、その方たちが定年になるときに、十分な医学教育を受けて、十分なその分野について力を持っていただきたい３年で一人前だと、その在宅をみます。私もずっと在宅をやっております。一番いい医療を行う、しかしそれを在宅でやる、あるいは地方でやるということはどこを削っていくか、ということであります。

患者さんの痛みをとることに集中すれば、当然その方の寿命は少し短くなることが多い、何が必要で、その人がどのような形で、どのような生き方をしたいか、という合わせるんですが、しかし、その多くは、病院から出てしまえば在宅というのは、１００％はできません。

その何を削る、最後に輸血をしないとか、人工呼吸器をつけないとか、そういうことは簡単にできます。しかし、ガンの治療であっても在宅でできるガンの治療、IVHのコントロール、もちろん私もやっています。ただ、それはおそらく病院でやれるレベルの話ではありません。といった、実際にやってみると、人と人とのつながりが非常に大事であります。

かかりつけ医としてこのかた、２０代から、４０代から診ていく、６０代から診ている、その方がたとえば５０代から診ていて、バリバリ仕事をしている方が８５になったときに、この、みていた医者はその人の、どういう方なのか、どう考えたのか、どういう・・・だったのかを、今までの経験あればわかります。

そのつながりの中だこそ、私たちはその方にとっていちばんいいのをみる。

ただ、例えば、２０代のみなさんが、突然８５の人を、診たことも聴いたこともない自分の祖父や祖母なんかとの・・・でもその方たちに言ったのに、機能がものすごく落ちてそして、その人達の記憶が飛び、認知症になって対応しなければならないときに、申し訳ないですけれど、その方が５０代から診ていた人間と、８０代から診ていた人間ではやっぱり感覚が違います。

こういった、私どもかかりつけ医が何年もかかってみて、最後を看取ってあげる。それこそが、患者さんにとって一番いい医療ができる方法だと思っています。

そのためには、各医師が、十分な力をつけて、３年で１人前ではなくて、１０年たっても、２０年たっても、勉強し続けるような制度を作らなければ、２０４５年、２０５５年のとき、いったいどうなるんだと考えた上で、この教育システムを置かなければならないと思っています。

私どもは、日本医師会のかかりつけ医、なんでも相談できて、何科であっても、患者にとっても関係が大事にできるような、そしてその方をよく知っていて、・・になれるように・・なる地域の保健福祉を担うようなそういった能力を有する医師、それがかかりつけ医機能だと思っています。

かかりつけ医と比較しますと、今度標榜になって、さきほど言いましたように、必ず包括性になります。どこの国でもそうです。包括性になると、財政に従って、一つ一ついくらから一人につきいくらへ。その一人につきいくらという医療を実践してやってきた医師たちが何を言うかというと、日本はいいと。

日本はそういった道を選んでなくて、私たちは患者さんに必要だとしてもいわゆる財政というところで締められる・そういったことでならないように、出来高払いで、たしかに、悪い医者はいます。しかし、きっちりと、患者さんにとって１番良い医療ができるのはそういった制度であって、１人に月いくらで、いい人と悪い人と、どんぶり勘定でやろうというのはなかなかつらいというのは、実際にやっていた医師はみなよくわかっています。

そしてその機能につきましては、なんでも相談できる、そして全人的な対応もする、在宅医療もきちんとやる、地域の人のいろんな声に・・・では総合診療専門医とどこが違うのか。今回私どもの結論は、その３年間でできることは私どもはたかが知れていると思います。そのなかで、あくまでも学問的な見地から評価して、そしてその学問的な見地から更に高いところに高めるように、今回、この大きな違いはこの学術的に評価するのが専門医機構の仕事であります。そういうところで、知事さんや市長さんたちと十分に議論しました。

彼らは地域に医者がいなくなる、あるいは地域枠の方がお金を返して都会に行ってしまう、これだけは避けていただきたいということを強く言っていたと。そこのところの基本が担保できない限り、今回の専門医制度始めることは相成らんと８月７日まで随分責め立てられ、８月の８日の日に会議があって、その会で私共がその責任を持ちます、ではどのように責任をもつのか、その結果は先程も言いましたように５つの都市で大都市に集まらないようにということと、今回内科にもかなりその大都市に集まらないようにお願いしました。

シーリングもかけて頂きました。

ところが内科からの要請で、内科がいくらしぼっても総診の受入が大量に増えて、東京や大阪に集まったら、自分たちが何をしたのかわからないと。私の回答は、内科で１年勉強させてください、それもJ-OSLERを使わせてください。

J-OSLERを使って１年やれば、その後総合診療専門医を取った後で、ダブルボードで内科の専門医を取れるようにしてください。これについて内科の了解をもらいました。

確かに外科出身の総合外科の先生がいらっしゃるのは事実であり、その方たちが内科を診ているというのは事実であります。しかし、本来であれば医師として絶対な力量を多科に渡って診療できる小児科や救急もできるような内科医を、そしてその内科医自体は臓器に偏るのではなくて全体のレベルを上げ下を育て、他の基礎の先生達が上を勉強したいときには、臓器別のカリキュラム制による専門医は取れるけれど、そういった仕組みにしたい、と思い、内科と随分相談しました。

それと同時に小さな・・・はその、地域で多科に渡って見れる医者を育てる、地域枠の先生たちが色んな所にいかねばならないときに、内科や外科で、プログラムの中から外れることがないようになるべく内科とオーバーラップしていただいて、内科での１年は、総診の１年と同じものにする、それと同時に、１年以上の研修を、そういったへき地や離島でやっていただく、これをしますから、ぜひはじめさせてください、申し上げて、たしかにバタバタでありましたので、８月７日か８日に始めるという文章とそれからこの１年間の研修が望ましいと決まっていたところを、さらに理事会決定をその前にしまして、プログラムの採用については、プログラムは１年以上の研修を採用しているところを優先的に取る。大都会に集まらないようせよ、ということでありましたが、大都会の中には、その大都会だけで、そのこの地域の仕事をして養成するというのは・・・・です。

ただ私もお願いしまして、１年間１２ヶ月の内科の研修と、それから、ぜひ都道府県5都都市というのは１年、１年というように大都市は設定しましたが他の都市でもできれば半年以上、へき地を勉強して頂く機会を作っていただく、そうした声を十分に経験しないとわかりません。若いうちに行ったほうがいいという先生も多々ございます。こういったなかで、この研修を・・・に入れて開始するという文章を出したのに合わせ、通知を機構から出したと、担当したしたプログラムの中で、落ちたプログラムが１割位あります。

そのうちの、過半数は内科１２ヶ月をなにか勘違いされたのか、全部に言ったんですけれども６ヶ月のままでした。６ヶ月じゃだめですよ、内科学会との話し合いでJ-OSLERは１年なら使わせてくれるということだったので、最終的に１年、それが半分以上です。

それから、この６ヶ月以上の研修、あるいは１年以上の研修が全く対応していないところがあって。まあそういったところで、その後で私はあちこちに電話をかけたり、お願いをしたり、特に大学病院によってはは基幹的な仕事をされる、また県立の中央病院においても、そういった基幹的な仕事がございますから、ぜひ、こういうように変えましたから、お願いしますということで対応していただき、今回、３００前後のプログラムを採用したところでございます。

いろんな県によって事情がございましたので、各県にある協議会のほうから要請を受けたものについては、その都度対応して、またプログラムを認定していくことにいたしまして、今回、終えたところであります。

内科が１２ヶ月、小児科が３ヶ月、救急科３ヶ月で総診が I 、つまり中小病院ならびにまぁ診療所で、特に訪問診療を提供して・・・・・・２のところで、整形外科や産婦人科やそういったものに研修に出されるのはよろしい、認めるということにしております。

そのプログラムに合ったところが、今回お知りになったところであります。地域枠の先生方も、今から色々なところに行かねばならない。ですが、私どもは、先生方が総診はとりあえず取っていただきたい。そのかわり総診をとれば、ダブルボードでカリキュラム製で内科のボードも取れるように準備している、さらに内科のボードも取れれば、循環器内科、消化器内科、神経内科、そういったものもすべて取れるような形で準備している、そんななかで、どうしても、地域枠の中にはどうしてもへき地にいかなければならない方がいらっしゃいます。

勉強が中断しないように、そして、ほかの都市の先生方とのキャリアがずれないように、この先生たちが最終的にいまから４０年経った中でも、そういった在宅だけを特殊にやるのではなくて、それぞれの専門領域を持ちながら、その分野においては誰にも負けないという自負を持ちながらやる。そして、在宅も今ある先生たちの力を借りて、今度中医協でいままでは１つの診療所が１人をみて、それ例外の人は見れないような仕組みでしたが、今回変えさせていただいて、複数の医療機関が他科に渡って対応できるような仕組みに作り直しました。

大都会においては、今いる先生方の力を借りなければ、今育っている２４歳の方々が在宅のところで十分な力を発揮できるまでの時間が足りません。そういったことを考えたうえで、いろいろと対応した結果であります。

また、１２ヶ月のJ-OSLERを使っていただきますと、総診のIIについてもこのJ-OSLERでやったことを内科専門医の業績として受け止めるということを担保しています。

さらに逆に言えば、あとどこかで１年間内科の関連病院で勉強すれば内科の専門医はとれます。

内科の専門医がとれなければ、内科の学会の意向で循環器内科や消化器内科は取れませんから、内科の専門医が取りやすくなった状態でサブスペシャリティも取っていただきたい。それが40年先にこの先生たちが決して他の先生たちと逆らうのではなく、十分に地域枠の先生方とそうでなかった大都市の先生方と同じような専門医の力がさらにその先生たちが多科にわたって救急や小児科もある程度のことはみれる、小児科専門医として開業していただきたいとは思いません。むしろ、こういった大都市及び地域において小児科医がいないようなところで対応でき、そして重症になったら中核病院のところで小児科の先生にみてもらえるような、状況、さらに、救急については、私も～～市民病院で6年くらい毎日当直しています。

当直しますとだいぶ給料は安かったのですが・・・40万から50万都市ですけどもだいたい救急車が何台もきて、1日100人位救急に来ます。一人で内科外科小児科産婦人科、産婦人科は・・ですけれど、こういった産婦人科以外のところを指導できる先生だっていますから、教えてもらいながらやりました。やはり多科に渡って勉強すると大変・・です。ただし、自分のベースの所、幹をきちっとつくってやらないと、多科のものがすべてできるということはなく、なんにもすべての対応ができないと言うことになりかねません。

こういった救急の勉強もしていただく、そして、これを持って、大都会へ集中しないようにするというお約束を今回、最終的には・・・せんが、一応小さい市長さんたちが、あるいは政治家たちが理解できるような形に理事会決定を連ねながらやっております。

今回、日本専門医機構における専門医、総合診療専門医プログラムの・・・に、残念ながら確定していないので今後理事会の決定において変更していきますということを書いてあります。そういった、変更しながら、知事さんたちの以降にそいながら、そして地域枠の先生たちが将来に渡って、40年先も他の先生達と全く一緒なんだ、いくら制限があってもこういったことをのりこえて、ぜひ、ある程度多科に渡る対応ができて、その自分の分野を持って、その分野においては誰にも負けないという分野を持っていただきながら、他の先生達、循環器の先生たちと同じように仕事ができるんだということを勉強していただきたく思いながら、この制度を出すところであります。

まあ本当に急に作ったもんですから、急に6ヶ月は地区で勉強しなきゃいけないと言われて戸惑っている先生も多いと思いますが、実際に、地域において色んな所に行って勉強している先生も多いわけであります。内科とも十分話をしてこの地域においてのプログラムを認めるよう頼んでであります。

と言った対応をしながら、大都市において家庭医を大量に育てたい意向のある先生方に私はいつも怒られるわけでありますが、しかしその人達がずっと先の話、そしてさきほど言いましたように世界でいったいどうなってて政府がどう考えているか、こういった、医学の世界でないところを十分に反映させて取り組みます。先生方のお力を受け継いで、もし、地域枠の方々がいらっしゃったらぜひぜひ、しっかり勉強していただいて、3年で1人前ではなく、10年かかっても20年かかっても医者は勉強していくんだというそういった道がきちっと残されているということを、先生方に置かれましてはご理解を賜われれば幸いです。

引き続き、今回、二次募集が終わりました。だいたい今回の結果、8337人が採用者として決まっております。9割以上にあたるの先生方は入っています。内科2655人でありますから、内科の先生方の中には3年目から普通の病院へでて内科をされている方がいらっしゃいます。厚生労働省の統計での３師調査というのは専門医を取らないつもりで市中病院で内科をやっている先生方も全部入っていますので、比較しますと、全然数字が違ってまいりますがそれはそれぞれ調査の方法と目的が違いますので当然のかたちであります。

内科学会の数でありますから内科の認定医の数とほとんどピッタリ合っています。ですから、内科が突然いなくなったという報道は誤報であります。きちんと日本国から出ているわけではありませんので、内科の数が減ったわけではありません。

そういったことを踏まえながら、実績を十分に大きなところに入っていることを確認しながら、シーリングは、東京、神奈川、愛知、大阪福岡の先生方には負担はかけておりますけれどもぜひ御了承いただ期待と思います。

２月１６日から３次登録がありますが、これで・・ですとむずかしいので・・・と言うかたちで募集いたします。

ただ、各々の事情があります。おのおのの事情につきましては理由書を書いていただいて理事会で対応については前向きに対応するということで対応したいと思っております。

以上が、今回私が専門医機構のあれなんですが、非常にこういろいろとご努力いただいておりますが、最後に、医師会も専門医の共通講習を行います。ある学会は、学会を開いたらある時間だけどこも学会の会場に人がいなくなってその倫理とか医療事故のところに皆さん集まって、なんのために集まったのかわからなくなるくらいで、その部屋から人が溢れたということがいくつかかいてありましたので、こういうことにつきましては都道府県医師会が中心となって倫理、事故、いったことに対して対応していくという今回委員会を作って実行できるようにいたしましたので、こういった共通項目につきましてはこういったところで勉強してくださき、各分野については最先端の知識を勉強していただきたいと思っております。

ご清聴ありがとうございました。