井上孝司

ふと思ったのですが、新聞記者の中には、自分達が批判したから日本の製造やインフラの効率や安全が良くなったんだ！という誤った妙なプライドでもあるんじゃないのかと思ってしまいました。こういう新聞の書き方を見ると

「再発防止」が先に来ないといけないのに、得てして「○○のせい！」に目が向きやすいし、マスコミ様もそれを煽るようなやり方しますしねぇ。もちょっと落ち着けと。

経験上、簡単な社内システムトラブルの原因究明でさえ、1ヶ月は掛かるもんなのに、このレベルの重大インシデントだと、直接原因、背景原因の掘り下げは3ヶ月ぐらいは掛かる筈なんですが（関係者へのヒヤリングとか、その突合せとかetc）。で、有効な再発防止策の策定となると、最短で半年は掛るかと。

原因の追及といいつつ「犯人」探しに終始するのは、まさに因襲ですね。 ヒューマンエラーという概念(人は根本としてエラーするもの)がいまいち広がっていないのも、原因の一つかもしれません。

犯人を吊し上げて頭を下げさせれば解決、お粗末なミスをさせなければ解決、と思ってるようでは、アクシデントもインシデントもなくならないですよね。