株式会社グローバル・ウェルネス 大量保有報告書
EDINET提出書類
株式会社グローバル・ウェルネス(E26783)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の第１項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 株式会社グローバル・ウェルネス
【住所又は本店所在地】 東京都港区西新橋三丁目6番10号
【報告義務発生日】 平成24年6月29日
【提出日】 平成24年7月4日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第１ 【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ゲートウェイホールディングス
証券コード 7708
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 大阪証券取引所
第２ 【提出者に関する事項】
１ 【提出者(大量保有者)／１】
(1) 【提出者の概要】
① 【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社グローバル・ウェルネス
住所又は本店所在地 東京都港区西新橋三丁目6番10号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
② 【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
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③ 【法人の場合】
設立年月日 平成24年3月5日
代表者氏名 深井憲晃
代表者役職 代表取締役
事業内容 経営コンサルティング業
④ 【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 代表取締役深井憲晃
電話番号 03-5425-7421
(2) 【保有目的】
純投資
(3) 【重要提案行為等】
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(4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】
① 【保有株券等の数】
法第27条の23第３項本文 法第27条の23第３項第１号 法第27条の23第３項第２号
株券又は投資証券等(株・口) 13,342
新株予約権証券(株) A ― H
新株予約権付社債券(株) B ― I
対象有価証券
C J
カバードワラント
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 13,342 P Q
信用取引により譲渡したこと
R
により控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等
の権利が存在するものとして S
控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 13,342
(O＋P＋Q−R−S)
保有潜在株式の数
(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I U
＋J＋K＋L＋M＋N)
② 【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 123,259
(平成24年6月29日現在)
上記提出者の
株券等保有割合(％) 10.82
(T／(U＋V)×100)
直前の報告書に記載された
-
株券等保有割合(％)
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(5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
平成24年6月
普通株券 13,342 10.82 市場外 取得 2,998
29日
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(6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7) 【保有株券等の取得資金】
① 【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 39,999
上記(Y)の内訳 債権の現物出資（デット・エクイティ・スワップ）
取得資金合計(千円)
39,999
(W＋X＋Y)
② 【借入金の内訳】
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地 借入目的 金額(千円)
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③ 【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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