DEBATT | UTVISNINGAR
Läkarförbundet har beslutat avråda läkare från att ”delta i utvisningar av asylsökande” (se LF:s hemsida). Tidigare har Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik och Svensk sjuksköterskeförenings etikråd i ett gemensamt uttalande tydligt tagit ställning mot att läkare eller sjuksköterskor genomför tvångsmedicinering eller annan insats som inte är medicinskt påkallad i samband med utvisningar (Se SLS:s hemsida). Det sistnämnda följer omedelbart från vårdprofessionella etiska koder, bakomliggande vårdetiska principer och gällande lagar. Läkarförbundets råd att läkare inte alls bör medverka vid utvisningar av personer som nekats asyl går betydligt längre. En närmare granskning visar att ställningstagandet är såväl oklart som illa motiverat.
Rådet verkar i själva verket strida mot själva den devis som inleder ställningstagandet: ”Oavsett patientens juridiska status ska vi ge vård efter behov, och patienten har möjlighet att välja att ta emot eller avstå den vård vi erbjuder”. Om läkare inte deltar i utvisningar kan den som utvisas inte få vård efter behov och denne berövas därmed alla möjligheter att välja huruvida denna ska neka eller ta emot erbjuden vård. I båda avseendena tycks devisen därför stödja att läkare bör delta i utvisningar, liksom att läkare bör bistå människor i behov av vård i andra situationer som kan tyckas olyckliga och tragiska.
Det finns en grundläggande oklarhet i rådet om vad som avses med att ”delta i utvisning”. Ett utvisningsärende startar i samma stund som beslut om utvisning vunnit laga kraft och är inte avslutat förrän den utvisade överlämnats till det land denne utvisats till. Denna process innehåller många steg och när som helst kan den person som ska utvisas få behov av vård, från att denne får kännedom om beslutet till då denne överlämnats till mottagarlandet. Om det är läkarförbundets mening att just den person som ska utvisas efter att ha nekats asyl i alla dessa steg ska nekas tillgång professionell vård om behov av detta skulle uppstå är det uppseendeväckande. Om inte, så behöver det klargöras var gränsen går och varför den går just där.
Läkarförbundet hänvisar till att World Medical Association tagit ställning mot att läkare genomför tvångsåtgärder, såvida inte dessa kan motiveras av starka medicinska skäl som i psykiatrisk tvångsvård. I en debattartikel i Göteborgs-Posten 28/3 av en grupp läkare och andra framhålls att samma organisation uttalat sig mot att läkare tvingas till att utföra tvångsbehandling i samband med flyktinghantering, eller till att utföra åtgärder som inte är medicinskt motiverade.
Dessa uttalanden stöder just detta, men däremot ger de inget stöd till att personer som utvisas ska förvägras professionell vård i enlighet med sina medicinska behov och samtycke, särskilt inte om läkaren frivilligt ger denna vård. Det finns bara två verksamheter där den medicinska professionsetiken ovillkorligt förbjuder läkare att alls medverka, även om det vore för att ge vård efter behov som där uppstår: dödsstraff och tortyr. Jag kan inte föreställa mig att det är Läkarförbundets mening att asylsystemet, där utvisningar efter nekad asyl utgör en del, är att jämföra med dödsstraff eller tortyr.
Om läkare inte deltar i utvisningar kan den som utvisas inte få vård efter behov. Personen berövas därmed alla möjligheter att välja huruvida denna ska neka eller ta emot erbjuden vård.
Ett annat argument är att utvisningar är myndighetsutövning. Detta är sant och den etiska princip som här måste förutsättas är då att läkare inte bör delta i myndighetsutövning. Självklart måste då inledningsvis hela asylhanteringen innefattas – från mottagning tills dess asylärenden avslutats – ty detta är myndighetsutövning från början till slut. Detsamma gäller alla andra typer av utvisningar, även de som gäller personer som dömts till detta efter brott, eller personer som avvisas därför att de arbetar illegalt i landet.
Men det stannar inte där. Utfärdande av sjukintyg till hjälp för försäkringskassans myndighetsutövning blir också uteslutet. Liksom att finnas till hand för polisens arbete, kriminalvården och den rättspsykiatriska vården (där motivet för verksamheten är samhällsskydd), oaktat vilka vårdbehov som blir aktuella. Sverige har just beslutat återinföra allmän värnplikt och även där blir det fråga om myndighetsutövning gentemot värnpliktiga under en längre tid inom vars ram vårdbehov kan uppstå – Läkarförbundet verkar alltså avråda läkare från att bistå även här. Men antagligen är det inte alls detta som Läkarförbundet anser, varvid argumentet faller.
Uttalandet antyder samtidigt ett annat resonemang: ”Att som läkare finnas på plats under en transport med syfte att säkerställa transporten kan inte ses som ett uppdrag för patientens bästa”. Detta är tvetydigt och antingen falskt eller irrelevant för ställningstagandet att helt avråda medverkan. En tolkning är att samhällets baktanke med att önska läkares medverkan är att utvisningar därmed underlättas. Även om det vore så skulle det inte förhindra en läkare att medverka inom ramen för sin professionsetik: bara ge vård då det finns medicinskt behov och då patienten ger sitt medgivande. En annan tolkning är att om en läkare medverkar vid utvisning så kan det bara ske ”med syfte att säkerställa transporten”, men det är alltså falskt. Däremot kan argumentet stödja motståndet mot tvångsvård eller vårdinsatser som saknar medicinsk motivering.
Läkarförbundets uttalande, och, i ännu högre grad, debattartikeln i GP andas ett synsätt enligt vilket den utvisning som kan ske efter att en person nekats asyl kan skiljas ut från asylsystemet. Detta är ett fundamentalt misstag. I själva verket leder det till en syn på flyktinghantering som undergräver legitimiteten i det asylsystem som det finns internationell enighet kring. I en verklighet där världen består av suveräna nationalstater kan inte asylsystemet upprätthållas med mindre än att dessa tillerkänns rätten att utvisa de personer som de funnit saknar skäl. Man kan som individ och läkare vara missnöjd med en del sådana beslut och man kan tycka att de är etiskt tvivelaktiga, men detta kan rimligen inte vara ett etiskt skäl för att omöjliggöra att de som utvisas ges tillgång till medicinsk vård.
Läkarförbundet saknar därför grund för att av etiska skäl avråda läkare från att delta i utvisningar av personer som nekats asyl. Tvärtom talar läkaretiska principer för att dessa personer ska ha tillgång till vård på samma villkor som alla andra. Däremot har förbundet ypperliga skäl att ansluta sig till Läkaresällskapets och Sjuksköterskeförbundets uttalande mot tvångsvård och vårdinsatser utan medicinska skäl.
Christian Munthe
professor i praktisk filosofi, Göteborgs universitet
ledamot i Svenska läkaresällskapets delegation för medicinsk etik
