埼玉栄中学校 27年度 インターネット出願フォーム 現在、ブラウザのJavaScript機能が無効になっております。JavaScript機能が無効の場合、正常にお申し込みが出来ない場合があります。ブラウザの設定でJavaScriptを有効にし、ページを更新してください。（JavaScriptが有効になると、この表示は消えます） 現在、ブラウザのクッキー機能が無効になっております。クッキー機能が無効の場合、正常にお申し込みが出来ません。ブラウザの設定、またはセキュリティソフトでクッキーを有効にし、ページを更新してください。（クッキーが有効になると、この表示は消えます） 出願情報の入力 出願情報の確認 お支払い方法の入力 出願受け付け 入試種別・会場 受験料は1回の入学試験で20,000円です。 一度に複数の出願が可能です。複数回の入試に出願した場合の受験料については、「受験料について詳細を見る」をクリックしてください。 ※納入された受験料は、いかなる理由があっても返金できませんのでご了承ください。 ▼ 受験料について詳細を見る 【受験料】 （１）1日のみ（同日に2回の受験をする場合を含む）出願する場合 20,000円 例． 1月10日（火）の進学クラス①と難関大クラスⅠに出願する場合の受験料は20,000円です。 （２）複数の受験日に出願する場合、初回以降1日につき5,000円 例． 1月10日（火）の進学クラス①と、1月11日（水）の進学クラス②に出願する場合の受験料は25,000円（20,000円＋5,000円）です。 （３）1月10日（火）午前の栄東中学校A日程入試に出願し、本校1月中の医学クラスまたは難関大クラスに出願する場合、埼玉栄中学校の受験料 5,000円 （1月10日（火）午前の栄東中学校A日程に出願すると、1月10日（火）午後の医学クラスⅡまたは難関大クラスⅡと1月11日（水）午前の医学クラスⅢまたは難関大クラスⅢと午後の医学クラスⅣまたは難関大クラスⅣを合わせて5,000円で受験できます。） （４）納入された受験料は、返金いたしません。 出願する試験にチェックを入れ、会場を選択してください。 試験日 入試種別 受験教科 会場 28年11月12日 受付終了 帰国生1回 作文面接 本校 28年12月10日 受付終了 帰国生2回 作文面接 本校 29年1月10日 帰国生3回 作文面接 本校 進学クラス1 教科を選択 2教科 4教科 本校 医学クラスⅠ 4教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 難関大クラスⅠ 4教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） スーパーイングリッシュ1回 作文面接 本校 医学クラスⅡ 2教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 難関大クラスⅡ 2教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 29年1月11日 帰国生4回 作文面接 本校 進学クラス2 教科を選択 2教科 4教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 医学クラスⅢ 4教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 難関大クラスⅢ 4教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） スーパーイングリッシュ2回 作文面接 本校 医学クラスⅣ 2教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 難関大クラスⅣ 2教科 会場を選択 本校 大宮ソニックシティ（6階会議室） 29年1月13日 進学クラス3 教科を選択 2教科 4教科 本校 29年1月14日 進学クラス4 教科を選択 2教科 4教科 本校 29年2月3日 医学クラスⅤ 4教科 本校 難関大クラスⅤ 4教科 本校 ※1月10日午前の栄東中学校A日程入試に出願し、本校1月中の医学クラス入試・難関大クラス入試に出願する志願者は以下にチェックを入れてください。※栄東中学校への出願は別途必要となります。 栄東中学校A日程受験 (本校1月中の医学クラス入試・難関大クラス入試を選択した時のみ、チェックすることができます。) 今回お申し込みの受験料0 円 受験者情報を入力 ※必須項目 志願者フリガナ（全角カタカナ）※ セイ 全角カタカナで入力してください メイ 全角カタカナで入力してください 性別※ 性別を選択してください 男 女 選択してください 志願者氏名※ 姓 名 入力してください 生年月日※ 平成 選択 16 17 年 選択 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択してください 平成16年4月2日〜平成17年4月1日 在学校名※ 入力してください (平成29年3月卒業見込み)※ 例)○○立○○小学校 通学塾 塾名 教室名 ビーバーズ登録番号 保護者氏名※ 姓 名 入力してください 郵便番号（ハイフン無し）※ 半角数字（ハイフン無し）で入力してください 例）3310047 都道府県※ 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 選択してください 市区町村※ 入力してください例）さいたま市西区 区域※ 入力してください例）指扇 以下住所名※ 半角数字、またはハイフンのみで入力してください例）3-8-38 マンション名等 例）埼玉栄マンション101 電話番号（ハイフン有り） 例）048-621-2121 携帯電話番号（ハイフン有り） 半角数字（ハイフン有り）で入力してください 例）090-◯◯◯◯-◯◯◯◯ メールアドレス※ メールアドレスの形式が正しくありません 例）example@saitamasakae-h.ed.jp※パソコン用のメールアドレスを入力してください。携帯電話のメールアドレスでは受信出来ない場合がございます。※出願完了のお知らせメールはadmission-jh@saitamasakae-h.ed.jpからお送りします。 admission-jh@saitamasakae-h.ed.jpからのメールを受信できるメールアドレスを入力してください。 確認用メールアドレス※ メールアドレスの形式が正しくありません 例）example@saitamasakae-h.ed.jp 併願校 差し支えなければご記入ください 受験票の発行 ※受験票は各自印刷してください 選択してください 得点開示希望 医学クラス入試・難関大クラス入試で得点開示を希望される方はチェックを入れてください。