平成29年度採用東京大学医学部附属病院 卒後臨床研修Bプログラム
1年目研修病院配属希望調査
総合研修センター
◆個別番号：
氏名(*)：
●希望する病院名の横に、希望順位を選択してください。
＜記入時の注意事項＞
・23病院まで記載すること。
・選択した病院には希望順位を必ず選択すること。
・面接が必要な病院（日赤医療、逓信病院）は第２希望以下の選択も可能だが、第１希望者がいれば第１希望者のみ面接が可能となる。またこの２病院の面接を両方受けることもできない。どちらか一方とする。
・全く希望しない病院を「１病院のみ」選択することができるが、
必ず希望しない理由を添えること。
・希望に関して特別な理由がある場合は、「備考欄」に記入すること。
※必ずしも受諾されるとは限らない
❒茨城県立中央病院 第
希望
（茨城県／定員：３名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒太田綜合病院附属太田西ノ内病院 第
希望
（福島県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒がん研有明病院 第
希望
（東京都江東区／定員：３名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒国立病院機構災害医療センター 第
希望
（東京都立川市／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒東京都教職員互助会三楽病院 第
希望
（東京都千代田区／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒JR東京総合病院 第
希望
（東京都渋谷区／定員：５名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒茅ケ崎市立病院 第
希望
（神奈川県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒筑波記念病院 第
希望
（茨城県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒同愛記念病院 第
希望
（東京都墨田区／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒国家公務員共済組合連合会
東京共済病院 第
希望
（東京都目黒区／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒東京逓信病院 第
希望
（東京都千代田区/定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒東芝病院 第
希望
（東京都品川区／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒日本赤十字社医療センター 第
希望
（東京都渋谷区/定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒沼津市立病院 第
希望
（静岡県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒日立製作所日立総合病院 第
希望
（茨城県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒藤枝市立総合病院 第
希望
（静岡県／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒焼津市立総合病院 第
希望
（静岡県／定員：４名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒横浜労災病院 第
希望
（神奈川県／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒慶應義塾大学病院 第
希望
（東京都新宿区／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒東京高輪病院 第
希望
（東京都港区／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒東京都健康長寿医療センター 第
希望
（東京都板橋区／定員：２名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒武蔵野赤十字病院 第
希望
（東京都武蔵野市／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
❒国保旭中央病院 第
希望
（千葉県／定員：１名）
※「希望しない」を選択した方は、理由をご記入下さい：
◆備考◆
※↓[確認]ボタンを押した後、入力内容を確認し、必ずページ一番下の[送信する]を押してください。