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住所1(市郡区/町・村)
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例)○○市△△区□町
住所2(丁目・番地・マンション名・号室)
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例)1-2-3 ○○マンション101号
※『番地』・マンション名・号室のご入力漏れにご注意ください。
電話番号
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-
-
(半角数字) 例)03-0000-0000
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生年月日(西暦)
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31
日
(半角数字)
お支払方法
コンビニ決済・郵便振替
クレジットカード
・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおりご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
月
年
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例)カードの表記03/18→03月/18年
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