お仕事アンケート（保険調査編）

アンケート及び電話面談（約15分）のご希望日程のご記入をお願い致します。

お名前

この質問は必須です

年齢

この質問は必須です

お住まいの地域

この質問は必須です

性別

男性
女性

この質問は必須です

お仕事のお申し込みサイト

クラウドワークス
ランサーズ
その他

この質問は必須です

お申し込みサイトのユーザー名

（サイトで表示されているユーザー名をご記入下さい。）

この質問は必須です

現在保険に加入されていますか？

（生命保険または医療保険）

はい
いいえ

この質問は必須です

「はい」と回答された方に質問です。現在のご加入状況について教えて下さい。

例　　パパ　生命保険　（◯◯生命保険）　　ママ　医療保険　（◯◯保険）

この質問は必須です

上記の保険はいつ頃ご加入されましたか？（例：約２年前等）

この質問は必須です

おおよその世帯年収

※年収が一定額以上でなければ保険に加入することができません。

この質問は必須です

過去にインターネット申し込みを通じて保険面談を行なったことはありますか？

はい
いいえ

この質問は必須です

「はい」と回答された方に質問です。保険面談はどこの保険会社で面談されましたか？

この質問は必須です

電話連絡のご希望日程（お仕事の内容・進め方の説明のため）

ご希望日程を3つご記入下さい。　　例　◯月◯日◯時

この質問は必須です

お電話番号

（電話番号はお仕事の説明以外では使用致しませんので、ご安心下さい。）

この質問は必須です

メールアドレス

（メールアドレスはお仕事の説明以外ではご使用しませんので、ご安心下さい。）

この質問は必須です

ご協力ありがとうございました。最後にご質問等ございましたらご記入下さい。

この質問は必須です