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久しぶりにJR中央本線の立川駅で降りた。日本で初めて駅ナカでクリニックを開業した久住英二先生に会うためである。日本の医療は様々な問題を抱えているが、最も身近な問題は、働く人が診療を受けにくいということではないだろうか。
帰宅後に受診したくても診療時間が終わっている、子供が夜急に熱を出しても診てくれるところがない、総合病院は何時間も待たされる・・・。
コンビニエンスストアは消費者の生活パターンに合わせることで急成長したわけだが、医療機関にはそのような顧客目線は乏しく、いつになっても診療を受ける側と診る側のミスマッチは解消してこなかった。
久住先生はこの問題に正面から取り組もうと立ち上がった医師である。2008年にJR立川駅の駅ビル、エキュート立川に「ナビタスクリニック」を開業した。ターミナル駅に直結してしかも夜9時まで診療しているので、会社から帰りがけに受診できる便利さが受けて人気の医療機関となった。
その後、2012年にはJR川崎駅、JR東中野駅にも開業。内科、小児科、皮膚科などを揃え、子供を持つ親にも便利な医療機関として注目を集めている。
患者目線で人気の駅ナカクリニック そして重要なのは、受診する側のニーズを考えた取り組みを始めたことで、日本の医療における問題点がより明確になり、またその改善策が見えてきたことである。刑務所の医師も務めたことがある久住先生に日本の医療が抱える問題点と解決策を聞いた。
川嶋 医療の問題はなかなか改革が進まないのが実情です。しかし、変化がないかと言えば成果を上げている試みがいくつもあります。久住先生は、患者さんの利便性を最優先して駅ナカという新しい立地を選ばれました。
診療を受ける側にすればとても有難いことだと思います。できてしまえば簡単なことのように思われるかもしれませんが、そこに至る道のりは決して平たんではなかったと思います。
そこで、久住先生が駅ナカクリニックを始めることになった動機やその背景にある日本の医療の問題点をお聞きしたいと思います。また、実際に開業されるまで、開業されてからのご苦労話などもお聞かせください。
久住 ナビタスクリニックが駅ナカを選んだ目的は、まず都市部で忙しく働いていらっしゃる方々は気軽に医療機関を受診できない場合が多いという点が挙げられます。
それを解決するには、夜間にも診療が受けられ、かつ会社帰りなど普段の生活導線の中に医療機関があれば便利だろうという発想です。うちは平日は夜9時まで診療しているので、昼間に病院へ行く時間がないという方に診療の機会を提供できるようになったことは間違いないでしょう。
久住 それと、もう1つ。コンビニ受診の問題があります。
これは、とりわけ小児科の領域で批判が多いのですが、軽症の患者さんがまるでコンビニエンスストアを利用するように時間外に医療機関を使っているという、医療者側からの問題指摘ですね。
でも、軽症であるかどうか、患者さんが自分で判断できたら医者の仕事は必要ないわけです。
特に今は子供を生む年齢も遅くなり、生涯で1人しか生まない場合も多くなるなど子育ての経験値が非常に乏しくなっています。ですから、子供が生後6カ月で熱を出した、どうしよう！と大慌てしてしまうんです。
これが2人目3人目になると少しは落ち着いて対処できるようになるし、もしくはおばあさんが一緒に住んでいて「これはねぇ、子供にはよくあること」とアドバイスされれば、慌てて医療機関に駆け込むようなことは少ない。
社会の多様性が生んだコンビニ受診 つまり、コンビニ受診の問題は社会の多様化や少子化という変化に伴って生じているものなのです。それを、コンビニ受診はけしからんと単に拳を振り上げたところで何の解決にもならない。
じゃぁ、困った人はどこで診てくれるの？という話になるでしょう。そのための受け皿を作らなくてはいけないだろうというのが、私たちが夜遅くまで診療をやっているもう1つの目的です。
川嶋 駅ナカという立地を選ばれたのはどういう理由からですか。
久住 2006年から2007年にかけて、当時民主党の参議院議員だった鈴木寛さんが東京大学でインターカレッジのゼミをやっていたんです。通称スズカンゼミ。
そこでスズカンさん自身が医療機関は非常に使いにくいという問題提起をされたんです。具合が悪くなるのは夜なのに、その時間にはやっていないじゃないと。
そこで夜6時から9時までの3時間だけ診療するクリニックをやってみようという話になり、2006年に新宿西口に作ったんですね。さすがに学生さんたちが診療するわけにはいかないので、そのクリニックの手伝いを1年ほどやりました。
そうこうするうちに、JR東日本の関連会社で多角化事業を推進しているJR東日本ステーションリテイリングから小児科を含めて働くお母さんが受診しやすい医療機関を作ってほしいという話がきました。
久住 これが、ちょうど駅ナカビジネス勃興期と同時期だったのです。
物販だけではなく生活に密着したサービスを提供していきたい、当時社長だった鎌田由美子さんが女性だということもあって、とりわけ働くお母さんたちが求めているサービスに注目して、保育と医療が必要だということになった。
それで機会をいただいて、2008年6月に立川のエキュート内で開業することになりました。診療科目は内科、小児科、皮膚科です。
川嶋 先ほどコンビニ受診の話がありましたが、夜遅くまでやっているというのは小さな子供がいるお母さんにとっては安心ですね。夜、子供の受診は多いのでしょうか。
久住 実はコンビニ受診と言っても、子供が寝たらもう来ないんですよ。
川嶋 寝てしまえば親もひとまず安心すると。
子供が寝るまで患者を引き受ける久住 ええ。子供に熱があっても寝てしまえば、わざわざ起こして連れて来ることはありません。一方、寝ていた子供が夜中に辛さで目を覚ましたという場合は、クリニックでは対応不可能で、設備の整っている病院に行った方がいい。
ですから、うちとしては子供さんが寝てしまうまでの間に来る方々を引き受けましょうというコンセプトでやっています。利用される方からは非常に便利だと感謝していただいています。
このクリニックを手伝ってくれている医師も、「こんな時間までやっていてもらって助かりました」と、やたら感謝されると言っています。医療者というのは人の役に立ちたいとか、元気になって喜んでもらうとかというところに喜びを見出す人種なので、感謝してもらうのは金銭的なインセンティブ以上にモチベーションが上がるんです。
川嶋 夜9時までというと診療時間も長くなります。働いてくれるお医者さんを探すのは大変ではないですか。
久住 実はそうでもないんです。と言うのは、いま医療に携わるスタッフの生き方やライフスタイルは非常に多様化しているんですが、特に大きく変化しているのは医師だと思います。
まず、女医さんの数が非常に増えています。彼女たちには結婚や出産などのライフイベントがあります。
いかに男女が平等とはいえ、出産のときには休まなければいけませんし、育児についても男性が育児休暇を取れる状況にはまだなっていないので、お母さんが1年なり仕事を休む。
久住 復帰した後も、例えば当直業務は難しくなってきますよね。ですから、働く場所を変える女医さんが結構いるんです。
そうしたママさんドクターが働く場所として一番多いのが外来で、開業医のお手伝いとか、元々勤めていた大きな病院で外来の非常勤として働くケースが多いんですね。
ですから、そういう方々の受け皿としてもいいんじゃないかと。働く女性にやさしいクリニックなので、中で働く女性にもやさしいと。交通も便利ですし、帰りに買い物もしていきやすい（笑）。
また、夜だけ働きたいという方も結構いるんです。これは男性に多いんですが、日本の医療業界の慣習として、大学の医局に所属している医師は大学病院からは一銭ももらわずに、当直などのアルバイトで稼ぐというのが旧来のスタイルです。
当直では、例えば大学の医局の先輩がやっている病院に行って、一晩当直して救急車が来れば対応したりするのですが、やっぱりそれは40歳を過ぎるときつくなる。それにもっと子供と一緒に過ごしたいというのもあります。
そういうわけで、夜間だけ働きたいというニーズは結構あるんですよ。ちなみに、ナビタスクリニックでは夕方6時から9時の3時間働いていただいたら当直に行くのと同じくらいの金額になります。
夜だけ働きたいというニーズ川嶋 お医者さんのライフスタイルの多様化、働く側のニーズにも応えられるわけですね。
久住 ママさんドクターが外来で働くのは昔からあったことだと思いますが、そのニーズがますます増えています。それに、当直の代わりに夜だけ働きたいという人もいる。昼だけ働きたい人と夜だけ働きたい人をうまくマッチさせれば、長い診療時間が可能になるわけです。
川嶋 なるほど、そこにマネジメントの手腕があるわけですね。患者さんのニーズに合わせて無理しているわけではなくて、働く側のニーズにも合っている。
ナビタスクリニックは経営面でも安定しているそうですが、背景には久住先生の経営手腕があるわけですね。ほかに経営面で気にかけているところはありますか。
久住 医療機関というのは季節変動が大きく、風邪やインフルエンザが流行る冬が忙しく、夏はそうでもないんです。特に小児科はその波が大きいんですよ。小児科は高血圧とか糖尿病など恒常的にお医者さんにかかる患者さんはいませんので。
川嶋 慢性疾患が少ない小児科は医療機関にとっては問題児なわけですね（笑）。
久住 ええ、小児科単独だとポートフォリオとして非常によくないんです。一方、皮膚科は夏が混むんですよ。あせもとか、虫刺されも増えますし。ですから、いくつかの診療科があると季節ごとの売り上げの変動がある程度相殺できる。
それに、皮膚科には特殊な機械がいらないというメリットもあります。産婦人科にしても、眼科にしても、耳鼻科にしても特殊な医療機器がありますよね。皮膚科は机と椅子とルーペくらいがあればできるんですよ。しみやほくろを取る場合はレーザーなどが必要ですが・・・。
そこで夏場は皮膚科に頑張ってもらうと経営が安定します。小児科は夏は落ち込み冬が繁忙期。内科は定期受診の方が季節を問わずいらっしゃいますが、やはり冬場の方が患者さんが多いですから。
川嶋 冬は風邪が増えて繁忙期ということですが、昨今は風邪などの軽い病気は保険適用を外してもいいのではないかという議論が出てきています。
軽い病気を保険適用外にすると別問題が・・・久住 ええ。ただし、これを保険外にしてしまうと50歳未満の方は保険料を払うだけで、医療を利用する機会がほとんどなくなるんですよ。
そうすると、年金の不払い問題と同じように健康保険料も払わなくなってしまうでしょうね。ただでさえ加入率が下がっている国民健康保険の場合は特に危ない。
川嶋 国民皆保険制度そのものに成り立たなくなる危険性があるわけですね。日本の制度は世界に誇れるけれども、時代の変化とともに制度疲労している部分も出てきました。それを根本的なところから見直すことをせずに、対処療法的な改革を実施すると、逆効果を生みかねないと思います。
久住 はい、危ういということです。
日本の医療は悪平等なんです。例えば患者さんに差額ベッド代を請求しても文句を言われることはまずないでしょう。しかし、名医と呼ばれるあの教授に手術してほしいという場合はそうはいきません。
そのため、裏でこっそりお金を払うというメカニズムが働く。
久住 だったら、○○教授が手術する場合は30万円です、5年目の医師の場合は1万円ですといったように、裏で動くお金を表に出せばいいだけの話です。
医療機関にお金が入るのは差額ベッド代とか紹介状を持っていない場合には1万円いただくとか、医療の本質ではないところなんです。でも、差額ベッド代を患者さんから取るんだったら、手術代にランクを設けてもいいじゃないかと思いませんか。
川嶋 その通りだと思います。でも、日本ではランクづけされるを極端に嫌がりますね。お医者さんだけでなく学校の先生にも同じことが言えますが・・・。
久住 その追加料金を分配して、例えば2割くらいを医師本人に、残りを病院にということでお金が入ってくれば、低所得の人たちには自己負担分はいらないですよとか、いろいろなビジネスができるようになると思うんです。
保険診療に頼り過ぎた弊害 現実には病院の7割が赤字なんですよ。その状態で医療安全が高まるわけがない。
何しろ病院はコストカットをしていくしか手がないわけですから・・・。経営が良くならないと医療は良くならなりませんが、医療費を保険診療で全部まかなおうとするから限界がある。
払いたい人が払うシステムがあってもいいじゃないかということです。そうすれば、コストカットする以外に、サービスの質を上げて収入を伸ばすことができるようになる。
そもそもこうした問題の根本には、日本の病院に「経営」という概念がないことがあります。なぜなら、日本の大きな病院、特に地方に行くと顕著ですが、大きい病院はたいてい日赤か厚生連か県立なのです。
ですから、医師も含めて医療とは「持ち出し」であるという意識です。病院自体は赤字なのがデフォルトであって、あとは税金で補填してもらおうと。
川嶋 まさに社会主義的なシステムで動いているわけですね。サービスをよくしてお客さんからもっとお金をいただくという考え方じゃないというわけだ。コスト削減は辛いからどうしても嫌々取り組みます。だからアイデアも出にくい。
一方、収入が増えて患者さんも喜ぶような方法は考えるのも楽しい。自分の収入も増えますし。そういう改善がさらに改善を生むような仕組みに変えないといけませんね。
でも、実は日本にはそれを実践できている医療機関があるそうですね。日本の不妊治療は世界でもトップレベルで設備もお医者さんも看護師さんも非常に優秀だと聞きました。
久住 そうなんです。不妊治療は基本的に自由診療なので、患者さんのニーズに沿って治療が行われます。優秀な医者、看護師、設備が整ったところには多くの患者さんが来るようになり、さらに設備を拡充し、優秀な医者を雇い・・・と、経営がうまく回る。
日本における不妊治療の例は、航空会社がビジネスクラスを導入したケースで説明すると分かりやすいと思います。
医療にもビジネスクラスを エコノミークラスとファーストクラスの2つしかなかったときには、ファーストクラスには乗れないけれどお金を出してもう少し快適なフライトをしたい人のニーズに応えられませんでした。しかし、ビジネスクラスの導入でそういう人たちを取り込むことができた。
コストぎりぎりのエコノミークラスでは、サービスの改善は難しいけれども、少しお金をいただければやれることは飛躍的に広がる。医療の世界も全く同じだと思います。
保険診療ではギリギリ赤字ぐらいの価格設定になる。皆保険制度というのは、払える人に対しても低いレベルのサービスに縛りつけているというのが、いまの日本の医療の歪みなんじゃないでしょうか。
川嶋 久住先生はどうやってこうした経営センスを身につけたんですか。
久住 経営の勉強という面では、自分で本を買って読むぐらいしかありません。でも、困った経験の数とマネジメント能力は比例しますね。私の場合は36歳で開業して7年、いろいろ痛い目にあっています・・・。
なかでも苦労しているのは看護師さんがなかなか定着しないことでした。開業してしばらくは暇だったんですが、暇だとつまらなくてやめてしまう。
忙しくなって一緒に汗をかいたりすると連帯感が生まれますよね。「今年の冬は忙しくて大変だったよね」というところを乗り越えて仲間になる。忙しくなるまでは、そうした人のマネジメントはけっこう難しかったです。
久住 一方、急性期病院（救急医療に加え難しい手術や治療を行う病院）で看護師を多く配置したところに診療報酬が手厚く支払われるようになった影響で看護師の求人が一気に増えた。それで一時期看護師の取り合いになり、今でもなかなか雇いにくい環境です。
今後は重症向け病床の削減方針を厚生労働省が打ち出したので看護師はだぶついてくると思うんですが、介護とか在宅医療の現場では全然手が足りていない。
うちのようなクリニックに来る看護師さんの典型的な像は、病棟で3〜4年働いた後、結婚して妊娠を考えています、というものです。それで、だいたい1〜2年のうちにやめていきます。
そういうわけで、看護師というのはクリニックにとってなかなかコストがかかるんです。やっと覚えたね、という頃にやめていくので効率は悪いですね。
川嶋 そういう中でうまくマネジメントする秘訣のようなものは。
海女になるために看護師を辞めた人も久住 これはもう秘訣はないです。ないですが、核になる人を育成するしかないですね。やめないでくれと言ってもそれぞれの人生なので止められるものでもない。
この前は、三重県で海女になるといってやめた女性がいました。もともと水泳部なんですが、海女の試験に受かったからと。修行に挫折したら帰ってきますので、と言い残して・・・。看護師として再就職できなかったら、という不安感は微塵も感じられません（笑）。まあ、こんなふうに売り手市場なので。
もう1つ難しいのは、病院で看護師として働く最初の2〜3年のうちに型にはめられてしまうので、マネジメント能力がある人がほとんどいないということです。
川嶋 自発的に仕事をするよりも、人から言われたことだけをやると教え込まれてしまうということですか。
久住 ええ。保健師助産師看護師法（保助看法）というのがあって、医師の指示のうえ診療の補助等を行うという文言があるんですが、昔の法律から変わっていないんですよ。現在の医療は昔とは全く違うから、看護師もその頃の職分と今の職分ではやることが当然変わってきているはずなんですが・・・。
ではすべて医師の指示が必要かと言うと、法律の解釈ではそうでもないんです。高度な先端的な医療に関しては医師の指示を仰ぐ。それ以外に関しては自分の裁量で決めていいというのが読みなんですが、今の看護師長さんとか古株の方は、ドクターの指示を仰ぎなさいというのを強く押しつけてくる場合がある。
こんなこともありました。韓国で世界看護師協会の大会があって、そこに出席してきた看護学生が、帰国したら教官に怒られて出席停止になっているんです。MERS（中東呼吸器症候群）が流行している国に行くなんて何事だと。
別に渡航禁止令が出ているわけでもないですから、出席停止というペナルティーを課す蓋然性はない。科学的な思考ができないとしか言えないです。
川嶋 もし何かあったら自分たちの責が問われるからというような保身のスタンスですね。
自分で考えて行動することを否定久住 そういう環境で、科学的にものを考えることをせずに、とにかく上から言われたことをすればいいと最初の数年間に教え込まれてしまうんです。
川嶋 それは人間の能力を伸ばさないし、自律的に動く人が少ない組織はコストがかかる。日本の製造業が強くなったのは現場力ですからね。
久住 そういう点で看護師さんは能力が生かされてない。まずは自分で気づいたことを自分で調べて解決するとか、「おかしいな」と思える能力を身につけることが必要です。言われたままではなく、何でこれが必要なんですか？と思えるように。
川嶋 シンガポールの病院は日本式のQC活動を取り入れて非常に改善していて、現場のアイデアで効率がぐんと良くなったケースを取材したことがあります。でも、今のようなお話だと日本の病院は製造現場のように効率的にはなりませんね。
ところで、日常的な感覚として病院に行くとかなり待たされるという不満があります。これは医者さんの数が足りないからどうしようもないということですね。
久住 医師数が足りているのかどうかと言うと、財務省と厚生労働省は足りていると言い、患者さんは足りないと言うわけで、どこが適正な数なのかは難しい問題です。
ただ、厚労省が言っている数字は高齢の医師も全部含めた数字なんです。ここはよく注意して見る必要があります。
要するに医師免許を持っている人の数であって、その人が実際どのくらい稼働しているかどうかは考慮していないのが厚労省の数字。高齢の医師の中にはとっくに診療をやめてしまっている人が多いけれども、そういう方々も医師の数の中に含まれている。
医療現場で必要なのは当直業務などをバリバリこなすのは40歳未満の医師なので、40歳未満の医師が増えないと重症患者のケアには手が回らないんですよ。医師が増えているといっても、60歳未満の男性医師は、2035年には2010年に比べて3%しか増えないんです。
川嶋 なるほど。数字のマジックですね。お役所らしいと言えばお役所らしいですが、問題の本質を隠蔽してしまう大きな問題だと言えそうです。
お話をうかがって、医療が抱える問題の根の深さがよく分かりました。日本の医療のように完成度が高いシステムを変えるのは容易ではありませんが、変えることができるとしたら、現場で少しずつ改善していくことの積み重ねではないかと思います。
その意味で、駅ナカという新しい立地で医療サービスの新しい形を模索されているのは意義が大きいと思います。どうもありがとうございました。
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