◆NPO法人 ユナイテッド・アース　熊本支援メンバー登録フォーム

NPO法人 ユナイテッド・アースによる、熊本支援メンバーの申込みフォームです。下記を再度、ご確認のうえ、お申込み下さい。
 
【募集要項】
(1)2泊3日以上の参加が可能な方を募集します。
※過去に、ユナイテッド・アース南三陸でのボランティア経験者のみ日帰り参加が可能です。（但し、食事は外食でお願いします）
 
(2)ボランティア受付時間
7:45〜8:00、11:45〜12:00、17:00〜17:15
※受付時間に合わせて到着をお願いします。
（交通アクセス：http://kumamoto.united-earth.jp/news/340）
※駐車場は近隣にお借りしています。
 
(3)拠点にお泊りになる方は、宿泊代として2.000円/泊、拠点で食事を準備する場合は250円/食（朝食無料）をお支払い下さい。また、短期ボランティアの方は基本的に寝袋or毛布を持参してください（銀マット有り）。
経済復興のために、近隣の宿泊施設や飲食店のご利用もお勧めしています（日帰りの方は拠点内の食事はございません）。
 
(4)お風呂は近隣の温泉を利用しますので、実費をご負担下さい。
 
(5)参加前に最寄りの社会福祉協議会で、必ず「天災B」（650円）のボランティア活動保険にご加入ください。
※ボランティア保険加入カードをお持ちの方は必ずご持参ください。
 
(6)持ち物は、軍手、長靴、マスク、飲料水、タオル、帽子、作業のできる服装。宿泊の方はアメニティグッズ。
 
(7)申込みは、参加日の3日前までにお願いします。
 
＜注意点＞
※申し込み後、定員の兼ね合いでやむなくお断りすることがございますのでご了承ください。
※入力後、自動返信メールが届かない場合はお申込みが出来ていない可能性があります。恐れ入りますが、下記までご連絡下さい。
 
NPO法人ユナイティッド・アース熊本支援事務所
〒869-2301阿蘇市内牧222「あーとち」
TEL: 080-6210-8513、080-8307-3943
（7:00〜19:00受付）

*は必須項目です

*名前

姓 名

*フリガナ

姓 名

ニックネーム

ボランティア活動中に呼ばれたい名前

*メールアドレス

*性別

男性 女性

*生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*血液型

------ A型 B型 O型 AB型 不明

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*連絡先

- -

*緊急連絡先

- -

*ご本人との関係

------ 親 夫婦 兄弟（姉妹） 親戚 祖父母 友人 恋人 その他 緊急連絡先とのご本人の関係を入力してください。

*活動開始希望日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 阿蘇拠点に到着する予定日を入力して下さい。

*拠点出発予定日

-- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 阿蘇拠点から帰る予定日を入力して下さい。

*受付時間

7:45〜8:00希望 11:45〜12:00希望 17:00〜17:15希望 阿蘇拠点に到着して受付される予定時間を選んでください。

*交通手段

------ 自家用車 レンタカー 公共交通 その他

*運転免許証の有無

持っている 持っていない 持っているがあまり運転しない

*ボランティア保険（天災B）への加入状況

加入済み 未加入 ・未加入の方は、現地受付日前に必ず「天災B」（650円）にご加入下さい。 ・加入済みの方は、加入カードをご持参下さい。

得意分野や活動への想い

大型車運転できます、保育士です、ボランティア経験あります　等

その他

※連絡事項があればこちらにお書きください。

*同意書への署名

同意します 特定非営利活動法人 ユナイテッド・アース（以下、UE）の活動に参加する場合は、規定のボランテ ィア活動保険へのご加入と、以下の「熊本地震支援のボランティア活動同意書」へのご署名をお願い しております。ご理解のうえ、ご協力のほどよろしくお願いいたします。   熊本地震支援のボランティア活動参加同意書 『特定非営利活動法人 ユナイテッド・アース』が実施する熊本地震支援のボランティア活動において、 参加するにあたり、下記の事項を承諾します。   活動に参加している期間は「UEの熊本地震支援メンバー」として、   1. UEのビジョン、ミッション、および行動指針を共有し、その目標達成のために協力します。   2. 反社会的行動をとらず、UEの社会的信用に損害を生まないように責任を持って行動します。   3. 必ずボランティア保険（天災B）に加入して活動を行います。   4．この活動期間中の私の行動の全ての責任は私自身にある事は、私及び私の保護者の承諾を得ています。また、私自身の病気やけが等はもとより、余震、交通事故、盗難等の不慮の災難に巻き込まれた場合にも、私や親族、第三者からUEへの補償の請求等は致しません。   5.申込に際しては保護者・家族に説明し、十分に同意してもらいました。従って、私の申込・手続に対する保護者・家族や第三者から抗議は致しません。   6.保護者・家族との連絡を密に保つように致します。万が一、私が保護者・家族に連絡を怠っても、それは私自身の問題であって、UEとは関係ありません。   7．活動中に知り得た秘密及び個人情報については活動中及び活動終了後においてもUEの同意なく 第三者に漏洩致しません。   8．本活動中はUEメンバーに協力し、その指示を尊重します。また、活動中に撮影したすべての写真 や活動に関する記事の権利はUEが保持し、ホームページや印刷物において紹介することを承諾致し ます。   9．余震や天候状況、治安の急激な悪化など、やむをえない事情により、活動を中止する場合がある 事を同意します。   私は、これらの条項に同意いたします。