かいらんばん
リハビリに関することでも、それ以外のことでも何でも結構です。足跡を残していってくださいね!
はじめまして、いつもブログ拝見しております。
言葉足らずなうえに稚拙な文章力で申し訳ございませんが、小貫先生(や、こちらを見ておられる皆様)のご意見を伺いたく書き込みをさせて頂いた次第です。
急性呼吸不全に陥った方で肺胞や間質に水腫があるケースでは、体位変換や呼吸介助手技などによりエアエントリーを促す‥という方策はあまり有効な手段ではないものでしょうか？
痰とは違いますので、上記手段で水がひくわけではありませんし、体位が変わることで解放される部位とかえってエアエントリーが悪くなる部位が出てくるとも思いますし、また体位を戻せば水は戻ってしまうと思うのですが‥
ただ一時的であっても各肺胞を機能させてエアを入れることは決して悪いことではない、と個人的には思うのです。
実際、あまり意味がないという理由で、原疾患の治療と人工呼吸器で少し強めのPEEPをかける等の手段で対応して、前述した所謂PTでも施行可能なアプローチは行わない‥という話を聞きましたもので質問させて頂きました。
ご意見をお聞かせいただければ幸甚です。
- コメント
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続きです（長すぎて…）
このような、状況の症例ですが、お孫さんと一緒に遊べるようになりたいので、走りたいという希望があります。
その場で、駆け足で足踏みを続けて実施すると、右股関節と膝関節が立脚時に徐々に屈曲角度が大きくなり、床を蹴り上げることができなくなり、体幹の側屈を代償して、右下肢の遊脚となります。また、右上肢を私が保持しながら、直線を走行すると、駆け足足踏みと同様に、右下肢の支持性が低くて徐々に股関節・膝関節の屈曲角度が大きくなり、右に体幹が側屈してしまいます。また、立脚後期から遊脚へ移行するときに、床をけりだす力が弱いです。分析が不十分なので、月曜日に走行の様子をビデオにとろうと思っています。昨日、ＭＭＴの下腿三頭筋検査のように右下肢で片足たちになり、両上肢は肋木を握っていただいて、足関節の屈伸を行っていただいたのですが、股関節・膝関節の屈伸運動が主で、足関節のみ屈伸することが出来ませんでした。股関節と膝関節の屈伸を意識的に行わないように指示して、足関節の屈伸のみ行っていただこうとすると、片足たち自体が保持できませんでした。
患者さんが走行できるようにと希望があるので、訓練を提供したいのですが、「ｓｔｅｐ ｔｏ ｆｏｌｌｏｗ」と「Right in the Middle」と「モーターコントロール」と「片麻痺の運動療法」といういう文献で片麻痺患者さんのの走行訓練について調べてのですが、記載されていませんでした。片麻痺患者さんの走行訓練を実施されている方、また、走行訓練についてご存知の方がいらっしゃいましたら、ぜひ文献を紹介して欲しいです。現在、ＯＴのみで対応していますので、不十分な点もあると思いますので、いろいろ指導して欲しいです。よろしくお願い致します。長くてすみません。
marimariさん、こんにちは。
いつも適切なフォローありがとうございます。
さて、片麻痺の走行についてですが、なかなか該当する文献がございません。
先程医学検索サービスで検索しましたところ、リハ医学に2編ほどヒットしましたが、
ご希望の内容とちと違うようでした。
私見ですが、体幹をスリングしながらのトレッドミル歩行が最近のトレンドですが、
これなども歩容に限らず、走行にもアプローチできるものと思われます。
「免荷トレッドミル訓練」でネット検索するといくつかヒットします。
「クリニカルリハビリテーション」でも昨年特集されていました。
以上、十分なお力になれず申し訳ありませんが、
返信とさせていただきます。
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いつもお世話になっています。CVAの患者さんを評価での疑問です。
評価時に、ブリッジやSLRを良く見かけますが、いまいちブリッジ動作の筋活動や姿勢保持がどの動作の評価につながるのか理解できずに困っています。
ブリッジ動作で主に使われる筋は、下部背筋、大殿筋、ハムストリングス、下腿三頭筋だと思います。
非麻痺側をうかせ、麻痺側下肢だけでのブリッジで、股関節で崩れる程度の股関節の支持力では、荷重刺激を体幹につたえられないと理学療法技術ガイドのｐ196に書いていました。
おそらく歩行の立脚期の評価につながっているだと思うのですが、臀部を持ち上げることができない事が、歩行中のどの異常動作に結びつくのかよくわかりません。
立脚時の体幹の前傾や骨盤後傾の原因をみる場合には、長座位での前進で体幹筋を、膝立て位での歩行で腸腰筋、大殿筋を含めてみることができると思います。
ブリッジは、治療としては分離の促通や下部背筋、大殿筋、ハムストリングス、下腿三頭筋の強化が可能かと思いますが、評価としてはどうとらえたらいいのか、アドバイスいただければと思います。
- 16.ひだか
- 投稿日:2005/05/18 23:30
>>14
一文一義というよりは、接続詞、接続助詞の使い方に慣れておらず、文章力が低下しているというのが、現在の学生、新人をみていての率直な感想です。
正常な歩行と異常な歩行とを区別して考えることも大切かと思います。
股関節伸展位（実際には、完全な伸展位になることは難しいのですが、）と見かけ上なる立脚後期において、骨盤が前傾になってしまう患者さんの場合には、腰椎は過伸展して代償することもみられます。
複合体として、股関節、骨盤、腰椎が動きますので、なかなか、分割して評価するというのは、学生には難しい課題となるでしょう。
実際の症例を通して、確認していくことが大切になるところです。
クラインフォーゲルバッハの考え方に基づいて、分析することは有用とは思います。しかし、すべてがそうとは言い切れません。
ＮＴＰとして、頸・体幹・骨盤としてとらえることも重要だと思いますし、そのように学習を進めてきている学生も多いと思います。
体幹をみること と指摘された場合、 骨盤を含む 骨盤とは分離して の両者がいることになります。当然ながら、その間では、理解に齟齬が産まれます。
語句にプラスアルファーの意味を含めて考える場合には、予めの定義が必要になります。
すなわち、クラインフォーゲルバッハの考え方に基づく表現が当たり前という養成校の学生に対しては、問題がない指導であっても、それ以外の養成校の学生に対しては、不適切な指導になります。
実習生−指導者関係で問題となりやすい場面だと思います。
>>16
横槍すみません。
>一文一義というよりは、接続詞、接続助詞の使い方に慣れておらず、
>文章力が低下しているというのが、現在の学生、新人をみていての
>率直な感想です。
同感です。
よくある例として、
「・・・と思う。なので・・・・」
のような使い方をしてきますね。それもかなりの数の学生が。
これが明らかに間違っているとは言い切れませんが、
医学的・科学的論文(かそれに近いものをめざしている)としては
どうかと思います。
自分の考え方を持てない、
というのは学生なら誰でも大なり小なりあると思うのですが、
今の学生はそれに加え、国語力の低下が著しいですね。
本もあまり読まないしね。
>語句にプラスアルファーの意味を含めて考える場合には、
>予めの定義が必要になります。
>すなわち、クラインフォーゲルバッハの考え方に基づく表現が当た
>り前という養成校の学生に対しては、問題がない指導であっても、
>それ以外の養成校の学生に対しては、不適切な指導になります。
>
>実習生−指導者関係で問題となりやすい場面だと思います。
なかなか実際の学生指導の難しさですが、
学生の立場に立って考えてみる、ということですよね。
それと、学生の理解度や知識がどの程度かがわからないと起こりやすいですね。
- 18.アルジャーノン
- 投稿日:2005/05/20 00:39
>>17
なるほど、おぬきさんとひだかさんのご意見はごもっともです．
お二方の文を読んでいると、私なんかより、かなり書き慣れており、文章力があると関心させられます．
しかしながら、今回の学生さんの文に関しては、一文に二つの話題があり、わかりにくい文にはなっていたと思います．伝えやすい文にするための手法として、一文一義はやはり重要と考えます．このように考えるようになったのは、実習生の時に、論文を書きなれたバイザーからこのような指導を受けたからです．さらに自分で学習したのですが、「文章の書き方」といった類の本には、このことを必ずと言っていいほど書いています．
おぬきさんの挙げた例は私も職場で何度か見かけましたので、やはり良くある問題だと思います．
私はクラインの考え方のみ、というワケではありませんが、この考え方が臨床上では初歩的で学生に適しているような気がします．クラインの考え方を理解していると、患者さんの動作を迅速かつ大まかに捉えやすい、という印象を持っています．だから、学生時代からクラインを知っていれば、ステップアップしやすいように思います．クラインで大まかに捉える → 各関節の勉強をし、細部を考えていく、という流れはトップダウンの評価へと繋がると感じています．運動の広がりや、正常動作、荷重連鎖、臨床動作分析を勉強する事なども動作分析のレベルアップにつながると考えています．
学校によりレベルも教えてもらう内容も違いますので、学生に合わすのは、患者さんの治療の段階設定と同様の事と考えています．私の場合、知らないとケチョンケチョンでしたので(-.-;) HPの場で、見た方が厳しいと感じる指摘は良くなかったな、と思います．
こちらから学生に合わす事も重要ですが、学生もバイザーから知識と技術を必死に盗む、という姿勢が必要だと考えます．実習先で、最近は消極的な学生が多い、とよく聞きました．確かに、ウチに来る学生も消極的だと感じる事が多いです．私が学生の時は金魚の糞みたいにバイザーに付いていって、一つでも多く教えて頂くんだ！という気持ちで臨んだものですが．
- 19.アルジャーノン
- 投稿日:2005/06/11 00:32
>>18
久々に来てみました．せっかくアドバイスを頂いたのですが、オペする運びとなりました．ドクターに相談してみると、膝が伸展域で安定するような形で骨棘が出来ていて、屈曲すると骨棘が引っかかって痛みが出るのでは？伸展域では半月版が脱臼しているから、骨と骨が当たっているので、痛みが出ているのだろう、ということでした．骨棘は前方からの画像しか確認したことがなかったのですが、MRIで側方からの画像を見つつ、ドクターから説明して頂いたので、いい勉強になりました．O脚の場合、荷重線も前後からしか考えた事がなかったのですが、ドクターは回旋も含めて、荷重線を考えていました．お陰さまで、発想が増えました．
> 膝蓋骨の問題はなくなり ということですが、
> PF関節の関節面もきれいに再生された・・・・
パテラに関しては不全骨折で、さほどPF関節に問題はないかと考えていました．パテラに関しては疼痛の訴えもありませんでしたので、 特に問題はないと考えていました．
> アルジャーノンさんは、急いでタイプを・・・
すみません．ご指摘どおり、急いでいたので、版と板を間違っていました．昔からミス変換多いんです．私も気をつけているつもりなのですが、一度コピーして、落ち着いて読まないと大抵変換ミスしてしまいます．後、だいたい飲みながらなので．．．
> アプローチの中で、足部を内反させることで・・・
これまたスミマセン．外反でした．実際場面で、O脚の患者さんに立位で足関節内反させるような馬鹿な真似はいたしておりませんので、ご容赦下さい．
> アプローチとして、ハムストリングの緊張具合が内側と・・・
ハムストは大腿二頭筋の短頭の緊張が高かったです．特定の屈曲角度で緊張に差異はありませんでしたが、時々、軽度屈曲位で急に痛がる事がありました．
> 膝部にボール等を挟んで・・・
この訓練は知っていても、立ち上がりを繰り返すと膝の負担が大きいかと思い、処方した事がなかったので、今後試してみたいと思います．
失礼かもしれませんが、飲みながらリラックスして打っているので、多少の間違いはご容赦願います．
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こんにちは。臨床で困っており相談できればと思っています。
片麻痺を既往に持つ、麻痺側 内側頚部骨折
（OPEはcannulated cancellous hip screw）術後５週目の患者さんです。
股関節の疼痛がなかなかとれず、ROMの獲得ができません。
荷重時・屈曲90・外転15・伸展-20・内旋-5（他動）で
これらの最終域で大転子部に疼痛を訴え、
痛みの種類は不明です。内転・外旋では疼痛なしです。
endfeelは軟部組織性のように感じました。
自動運動は麻痺側なので困難です。
術後からずっと訴えがあり、緊張が高まっている時に、
さらに狭い可動域で疼痛が出現するので、
筋による制限が関係しているようにも思います。
骨頭がやや変形し、裂隙も狭くなっていて、
OAもありそうですが、最近荷重時痛がなくなったので、
関連性はあまりないかと思っています。
荷重時痛は術後7週には消えていたので、
骨折時に損傷した関節包を刺激しての疼痛と考えました。
他動運動時痛は、骨折で大腿直筋や内転筋の緊張があがり、
裂隙の狭くなった関節で関節包を巻き込むから
疼痛がでているのかと考えております。
荷重時痛・他動運動時痛について
アドバイスいただければと思います。
- 2.こんにちは
- 投稿日:2007/04/08 22:55
>>1
不十分な情報で申し訳ありませんでした。
現在術後13週経過しております。
術後５週目にあった大転子部の荷重痛は
7週目には消えました。
治療としてはホットパックとROM訓練をしており、
荷重痛の原因について十分考察できてませんが、
前述のように、骨折時に損傷した関節包を刺激しての疼痛と
考えました。
今後につなげるためにもどんな原因が考えられたかを
おうかがいできればと思いました。
現在のROMについては
入浴のまたぎ動作時に疼痛がでてしまうので、
股関節EOM改善できればと思っております。
術後5週目のROMは
屈曲90・外転10（前回誤って記載）伸展-20・内旋-5（他動）
現在（術後13週）は
屈曲105・外転15・伸展-10・内旋0（他動）で
これらの最終域で大転子部に疼痛を訴え、
つっぱり感の訴えはありません。
触診では内転筋・ハムスト・筋膜張筋・直筋などは緊張が高いように感じます。荷重時痛は無しです。
疼痛原因を他動運動時の関節包のまきこみと考えても、
それを軽減するアプローチに考えがおよんでいない状態です。
何かアドバイスいただけると助かります。
- 3.おぬき
- 投稿日:2007/04/09 05:04
なるほど、少し様子がわかりました。
まず、疼痛の原因ですが、
言われているように股関節を刺激したものかもしれませんし、
そうではないかも知れません。
片麻痺が既往にあるということで、なかなか判断が難しいですね。
頸部骨折受傷前の麻痺の状態が知りたいところですし、
麻痺の程度だけでなく、その頃から下肢に疼痛があった可能性はどうでしょう。
(下肢にも肩手症候群が起こることもありますので)
原因はさておいて、
(本来は原因にあたりをつけないとアプローチは決められませんが)
知りたいのは入浴のまたぎ動作の改善、ということですね?
またぎ動作のやり方にもよりますが、
いずれにしても股関節外転の可動域が悪いですので、
この辺をなんとかしたいところですし、
麻痺の状態を考慮に入れないとアプローチを決めるのは難しいように思います。
さらに言えば、片麻痺としてのまたぎ動作で、
座位で下肢を片方ずつ浴槽へ入れる、と考えれば、
荷重痛を考慮するよりも、
(特に麻痺側は)股関節屈曲外転外旋の自動可動域が重要になってくることと思います。
いずれにしても、麻痺の程度が大きく関係しますので、
この辺りを確認する必要がありますね。
- 5.おぬき
- 投稿日:2007/04/17 22:41
こんにちはさん、こんばんわ。
さて、麻痺が予想以上に重度ですね。
この時期に疼痛が継続してみられる点、
また記述が曖昧で何ともですが、
5週目にあった荷重痛が7週目に消えて、
それでなお、またぎ動作時に疼痛が出るということで、
これは整形の荷重痛とは違うものと考えます。
骨折時の影響か、わかりませんが、
股関節の不用意な動きや無理な動作で、
股関節に肩手症候群と同様の機序で疼痛が出ている気がしますね。
本当に肩手症候群的な症状ではないのでしょうか?
疼痛は荷重時では見られずとも、
下肢を持ち上げた時(SLRなどのように)疼痛が見られるのではないですか?
いずれにしても、なかなか厄介な状態だと思います。
医師ともよく相談し、疼痛に対するアプローチを考える必要がありますね。
ただ、自分の経験からすれば、非常に難渋でしたね。
疼痛があるので、安静、というのでは本末転倒ですし、
疼痛を起こさない範囲で、活動性を維持、もしくは向上できればいいのですが。
以上、簡単ですが回答とさせていただきます。
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はじめまして、偶然見つけましておじゃまさせていただきました。現在、老健で介護職として働いていて、決して無関係ではない内容で興味深いですが、理解するには難しいですね。
私自身の右肩のことについて、質問させて下さい。
１年前、右肘から後ろへ転倒し、その日は肘が痛かったのですが翌朝、右肩が挙がりませんでした。肩屈曲30度程で、痛みはありません。病院に行きX線で異常なしでした。1ヶ月後には肩関節の各運動の可動域はほぼ回復しましたが、結帯動作だけは、2ヶ月かかっても改善せず、下着のホックを止めるのに苦労しました。
現在は左と比べると半分しか動きませんが、日常生活に問題ありません。左も隆椎まで届くので元々柔らかいのだと思います。
右肩になるべく負担をかけないように、意識的にも無意識的にもしており、趣味のバドミントンやキャッチボールも行なってません。それでも時折、右肩に違和感を感じ調子が悪い時があります。将来的に肩関節周囲炎の原因になるのではないかと心配です。医師は骨に異常はなく痛みもなく、何とか下着も留められるのでリハビリの指示は出しませんでした。様子を見るだけで、結帯動作が出来ない明確な答えもなく、2回受診し病院には行ってません。
結帯動作だけが制限されたのは何故か？
違和感のある右肩に対して気をつけることや何か筋肉を鍛えた方が良いのでしょうか？
右肩ですが、少し亜脱臼していると思います。左手で肩関節を後ろから前に押すと、前にポコっとずれてしまいます。緩くなったものは、もう治らないと思っていますが、少しでも運動したい不安を取り除きたいと質問させていただきました。説明が長くなってしまいましたが、宜しくお願いいたします。
- 1.おぬき
- 投稿日:2009/06/11 21:39
さぱり様、はじめまして。
毎日の介護業務ご苦労様です。
また、かわらばんをご覧いただきありがとうございます。
さて、ご質問の件ですが、
実際に身体をみていないので何とも言えませんが、
肩関節周囲の打撲による機能障害の可能性が高いですね。
まあ、実際に明らかな生活上の不自由がないので、
医師もリハビリの必要性を認めず、そのままなのでしょう。
ただ、さぱり様にとって、スポーツをなさる時とか、
日常生活以上に肩に負担をかけるような場合には
何らかの不自由さを感じるのでしょう。
このような「予備力」のない状態でいると、
仰るように将来的に肩関節周囲炎など起こす可能性は出てくるでしょうね。
スポーツリハビリを標榜するクリニックやそれを行える病院などで、
上記のさぱり様のニーズをきちんとお話しされるといいと思います。
身体が(関節が)柔らかいために起こっている部分もありますので、
ダメージを受けた箇所の動きに注意しながら、
筋力のアンバランスを引き起こさないように必要な動きの筋力増強を図ることが近道と思います。
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呼吸療法認定士ではないので、十分期待に応えられる回答になるかわかりませんが、
急性呼吸不全はもとより、肺水腫のように重篤な場合、
ARDSなど、シャントの状態の強い場合は
確かに呼吸手技を行うか迷うところではありますね。
結果論になってしまいますが、
呼吸手技を行うことにより、かえって呼吸苦が増すことや、
全身状態の悪化、とりわけ低酸素血症の重症化はなんとしても防がねばなりません。
手技を行うことの侵襲と効果とを秤にかけて考えることになりますので、
一概にいいとは言えませんし、頭から駄目とも言えないですね。
呼吸に精通した医師や看護師などと協議して決定するべき事だと思います。
手技による効果をEBMとして示した文献を探してみるのも一考かと思います。
あまりなかったように記憶していますが・・・。
お忙しいなかご丁寧に回答していただきまして有り難うございます。
エビデンスと言えるものなのか未確認なので、こちらに書き込むのは不適切かもしれませんが(不適切であれば削除してください)、一説にはARDSのような状態であっても(無論それにより全身状態が悪くならないことを確認しながらの話ですが)、「無気肺部」をターゲットにするならば呼吸介助手技等の手段を施行することにより肺内環境を改善しうる‥のだそうです。
ただ、水腫など所謂水がたまった状態では有効ではない‥という話を聞いたもので、こちらに書き込ませて頂いた次第です。
明確にエビデンスが確認できるかどうかわかりませんが、もっと文献や論文の類いを漁ってみようと思います。
有り難うございました。
今後もご交誼のほど宜しくお願い致します。