医療関連の判例集

最終更新日　2015/08/11

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★　111025：　最高裁第三小法廷は「国の政策は適法」との判断を示し、「保険診療分については保険が使える権利の確認を求めた」患者の上告を棄却。
★　071100：　東京地裁判決では「禁止に法的根拠はない」と患者側の請求を認めた。

その後、4月8日東北厚生局は仙台高裁に控訴。控訴の理由は「処分に至った経緯をもっと詳しく説明し、妥当性を訴える」

＃　原告の主張
(1)　アンレーをレジンに詰め替えるよう求めたのに、どういなく抜歯行為をした。
(2)　主訴の歯を修復不可能な状態とした。

＃　原告の損害
(1)　被告歯科医院における診療費4,040円。
(2)　他院におけるインプラント費用等。約900,000円。
(3)　慰謝料6,000,000円
(4)　弁護士費用約1,810,000円
合計　約8,700,000円

＃　被告の反論
(1)　当該歯を保存することが不可能で抜歯するしか方法がなかった。
(2)　今回の欠損歯の補綴に対しては一般にブリッジで十分である。

＃　裁判所の判断
(1)　昔は大きなむし歯は即抜歯というのが多かったが、最近ではできるだけ歯を残す治療を行うべき。
(2)　根管治療に対する判断
　根管治療は、根管由来の細菌や刺激物質が原因で生じる根尖性歯周組織疾患の予防や治療を目的とするものであり、�@抜髄後の根管（抜髄根管）や�Aすでに歯髄が失活して感染が生じている根管（感染根管）を機械的および化学的に拡大清掃し、適切な根管充填が行えるように根管の形態を形成すること、すなわち、根管内から根尖性歯周組織疾患の原因となる細菌や刺激物質を除去するとともに、これらの有害な物質がふたたび根管内に貯留しないように、根管内を化学的に安定で生体に傷害を起こさない物質で密閉（緊密な根管充填）できるように準備することである、と定義される。なお、根管治療のなかに根管充填を含める場合もある。
　根管治療は、根管の入り口を探すことから開始されるが、根管が細い場合などには根管口を見つけるのが難しい場合がある。根管の探索にはリーマーやファイルが用いられる。
　細い＃１０のファイルを根管に挿入したときに抵抗が強く根尖孔まで達しない場合には、化学用洗浄剤を併用しながら、同ファイルの引き戻しと押し込みを繰り返して根管狭窄部を拡大し、根管充填を行う。また、根管が弯曲している場合には、ファイリング操作（器具を根管壁に接触させ、ヤスリのように上下運動させる操作）のみで根管を拡大する。
　根管治療の成功率は、以前はかなり低く、適応症も限定されていたが、最近では成功率は高まり、適応症の範囲は広がってきている。現在では、歯周病や根面う蝕が進行し残存する歯根膜が極めて少ない歯を除いて、外科的療法や歯周療法との併用により、根管治療の完全な禁忌症は少なくなっている。
　髄腔や根管の形態は、歯種によって異なり、年齢、う蝕、咬耗、摩耗にも大きく影響を受ける。術前のＸ線写真は二次元像であり、特に複根歯ではＸ線写真による天蓋、髄腔壁、根管の明確な確認は難しい。根管治療時には、Ｘ線写真から得られる情報を参考に、直視で十分に確認してより正確な情報を得ること、更に術中に手指の感覚で情報を得ることが重要である。
　平成２年に入る頃から根管療法の分野で実体顕微鏡の使用が欧米を中心に普及し始め、現在では通常の根管治療でも使用されている。実体顕微鏡を使用することにより、天蓋の取り残しや見落としていた根管等を発見することができる。また、石灰変性により閉塞した根管を見つけ出すことも可能である。髄床底や根管内を実体顕微鏡でよく観察すると、閉塞した根管も容易に発見できる。
(3)　最終判断
　以上によれば、被告Ｂは、本件歯の抜歯を回避するための手段を尽くさず、 かつ、原告に対して抜歯の必要性を説明せずに、本件歯の抜歯を行ったものと認められるから、被告Ｂの本件抜歯行為は原告に対する不法行為を構成し、 被告Ｂは、民法７０９条に基づき、被告Ｃは、民法４１５条、同法７１５ 条１項に基づき、それぞれ、本件抜歯行為によって原告に生じた損害を賠償する責任を負うと解すべきである。
(4)　将来のインプラント手術費用２８万４２４４円
　証拠及び弁論の全趣旨によれば、インプラント手術の成功基準はインプラントを入れた後最低１０年間維持されることであるといわれており、●●クリニックにおいては、インプラント治療後１０年間維持されることを保証していることが認められ、原告の生涯において（本件抜歯行為の時点における原告の平均余命は39.64年）、今後少なくとも２回のインプラント手術を受ける必要があることが認められる。
(5)　賠償額
　慰謝料50万円、弁護士費用20万円を含む総額約164万円の賠償命令。

★　裁判所の判断の追記

(1)　平成２年に入る頃から根管療法の分野で実体顕微鏡の使用が欧米を中心に普及し始め、現在では通常の根管治療でも使用されている。実体顕微鏡を使用することにより、天蓋の取り残しや見落としていた根管等を発見することができる。
　＃　たしかに、根管治療に実体顕微鏡は有効であり、歯内療法専門医（主として私費治療だが）を中心に普及している事は理解できる。しかし、その普及率などから考えると、現在の歯内療法の医療水準の一つとして考えて良いのであろうか？
　かりに医療水準として考えた場合、保険診療における採算の面ではどうなのだろうか？
　実体顕微鏡には色々なものがあるが、仮に100万円の実体顕微鏡を購入して10年使用し、金利や償却資産税、メインテナンス費用を無視したほんとの最低レベルのコストで計算してみた。診療日数は週休２日を前提とし、正月やお盆休みを加味すると年間２５０日。１０年では２５００日である。つまり、１日あたりのコストは、４００円ということになる。
　さて、現在根管治療を行う（着手する）ケースがどのくらいあるかは意見の分かれるところであるが、当院の例では１〜２例である。根管治療の点数は130〜570点ですから、１ケース当たりの４００円というコストは決して少ない金額ではないです。そして、裁判官は「欧米を中心に普及」と言っておりますが、『歯科診療報酬の日米比較　・　月刊保団連平成１８年７月号より（１９９９年デンタルエコノミクス誌調査）買力平価換算』によると、根管治療の料金は「日本：8,770円、アメリカ：72,093円（大臼歯）」と８倍もの開きがあるのである。従って、欧米での普及を根拠に、日本における根管治療の水準として判断されては困りますね。
　たとえて言うならば、これは、「タクシー会社で事故の時の乗客の安全を考えると車種はベンツであることが水準である。」や「裁判はえん罪や恣意的な判決を防ぐために、全て１５人の裁判官の合議制で行うのが水準である。」というのと同じで、コスト計算を逸脱した判断と言わざるを得ないのである。

(2)　社団法人東京都歯科医師会の医事担当理事がデンタルＸ線写真で「本件歯の根管は狭窄しており、この根管を拡大して根管治療を完遂するのは不可能に近い」と鑑定しているのに対して、裁判所は「術前のＸ線写真は二次元像であり、特に本件歯のような複根歯ではＸ線写真による根管の明確な確認は困難で、正確な情報を得るためには、Ｘ線写真から得られる情報を参考に直視で十分に確認する必要がある」と判断している。つまり、術前のＸ線写真だけでは根管治療の予後を判断するには不十分であるということである。

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　右下６番に銀合金製のアンレーが装着してあったが３度の齲蝕と診断。その後抜歯（正確には抜歯行為による歯冠崩壊）を行ったが、その際「抜歯を行う説明」をしなかった。
＃　原告の主張
(1)　アンレーをレジンに詰め替えるよう求めたのに、どういなく抜歯行為をした。
(2)　主訴の歯を修復不可能な状態とした。

＃　原告の損害
(1)　被告歯科医院における診療費4,040円。
(2)　他院におけるインプラント費用等。約900,000円。
(3)　慰謝料6,000,000円
(4)　弁護士費用約1,810,000円
合計　約8,700,000円

＃　被告の反論
(1)　当該歯を保存することが不可能で抜歯するしか方法がなかった。
(2)　今回の欠損歯の補綴に対しては一般にブリッジで十分である。

＃　裁判所の判断
(1)　昔は大きなむし歯は即抜歯というのが多かったが、最近ではできるだけ歯を残す治療を行うべき。
(2)　根管治療に対する判断
　根管治療は、根管由来の細菌や刺激物質が原因で生じる根尖性歯周組織疾患の予防や治療を目的とするものであり、�@抜髄後の根管（抜髄根管）や�Aすでに歯髄が失活して感染が生じている根管（感染根管）を機械的および化学的に拡大清掃し、適切な根管充填が行えるように根管の形態を形成すること、すなわち、根管内から根尖性歯周組織疾患の原因となる細菌や刺激物質を除去するとともに、これらの有害な物質がふたたび根管内に貯留しないように、根管内を化学的に安定で生体に傷害を起こさない物質で密閉（緊密な根管充填）できるように準備することである、と定義される。なお、根管治療のなかに根管充填を含める場合もある。
　根管治療は、根管の入り口を探すことから開始されるが、根管が細い場合などには根管口を見つけるのが難しい場合がある。根管の探索にはリーマーやファイルが用いられる。
　細い＃１０のファイルを根管に挿入したときに抵抗が強く根尖孔まで達しない場合には、化学用洗浄剤を併用しながら、同ファイルの引き戻しと押し込みを繰り返して根管狭窄部を拡大し、根管充填を行う。また、根管が弯曲している場合には、ファイリング操作（器具を根管壁に接触させ、ヤスリのように上下運動させる操作）のみで根管を拡大する。
　根管治療の成功率は、以前はかなり低く、適応症も限定されていたが、最近では成功率は高まり、適応症の範囲は広がってきている。現在では、歯周病や根面う蝕が進行し残存する歯根膜が極めて少ない歯を除いて、外科的療法や歯周療法との併用により、根管治療の完全な禁忌症は少なくなっている。
　髄腔や根管の形態は、歯種によって異なり、年齢、う蝕、咬耗、摩耗にも大きく影響を受ける。術前のＸ線写真は二次元像であり、特に複根歯ではＸ線写真による天蓋、髄腔壁、根管の明確な確認は難しい。根管治療時には、Ｘ線写真から得られる情報を参考に、直視で十分に確認してより正確な情報を得ること、更に術中に手指の感覚で情報を得ることが重要である。
　平成２年に入る頃から根管療法の分野で実体顕微鏡の使用が欧米を中心に普及し始め、現在では通常の根管治療でも使用されている。実体顕微鏡を使用することにより、天蓋の取り残しや見落としていた根管等を発見することができる。また、石灰変性により閉塞した根管を見つけ出すことも可能である。髄床底や根管内を実体顕微鏡でよく観察すると、閉塞した根管も容易に発見できる。
(3)　最終判断
　以上によれば、被告Ｂは、本件歯の抜歯を回避するための手段を尽くさず、 かつ、原告に対して抜歯の必要性を説明せずに、本件歯の抜歯を行ったものと認められるから、被告Ｂの本件抜歯行為は原告に対する不法行為を構成し、 被告Ｂは、民法７０９条に基づき、被告Ｃは、民法４１５条、同法７１５ 条１項に基づき、それぞれ、本件抜歯行為によって原告に生じた損害を賠償する責任を負うと解すべきである。

★　実体顕微鏡の使用は現時点で医療水準とは言えませんねぇ。

＃　平成18年2月9日、名古屋高裁は名古屋地裁の判決を取り消して「歯科技工所はサービス業」と判断。
＃　そもそも、これは歯科技工所が消費税の簡易課税において、歯科技工は製造業と判断して70%のみなし仕入れ率を適用したが、税務署から「サービス業」としてこのみなし仕入れ率を否認。それに対して、技工所が「更正処分の取消」を求めて提訴したもの。
＃　名古屋地裁では「サービス業は無形の役務の提供をするのに対して、製造業は物質的な役務の提供を行い、歯科技工所は技工物という物質の提供だから製造業」と判断。
＃　名古屋高裁では、「税務署が日本標準産業分類に基づいてサービス業と判断」したことは妥当とした。

歯科医師が、患者の咬合が悪く前歯部は早期接触による重度の歯周病、臼歯部は中等度の歯周病と判断。歯周組織検査を行わず、２４本の残存歯すべてを大幅に咬合調整。その後咀嚼障害を起こしたもの。
裁判所の判断：　咬合調整について「一度実施してしまうと復元することができない不可逆的で侵襲性の高いもの」という説明義務違反を認定。また歯周病の治療について、充分な検査無しに重度であると誤診。その結果、「浸襲性の高い咬合調整」を行ったことを不法行為と認定。
患者の請求額：約1904万円→裁判所の容認額：約968万円（治療費184万円＋将来の治療費144万円＋通院慰謝料50万円＋後遺障害慰謝料500万円＋弁護士費用90万円）

右顎の痛みを訴えて受診した患者に対して、右上８番と右下７番の咬合干渉を原因とした顎関節症と診断。右上８番の抜歯を予定。３０Ｇの浸麻針を刺入したが刺入部の組織が固かったため３３Ｇの針に交換して再度刺入。その後注射針を抜こうとしたら注射針が電動麻酔機本体の根元から折れ、右上顎部組織内に破折片が迷入。その後大学病院の口腔外科で除去手術を受けたが成功せず。摘出困難。
裁判所の判断：　患者Ｘの後遺障害の程度は、後遺障害等級12級12号の「局部に頑固な神経症状を残すもの」の程度に達していると判断。
患者の請求額：約2903万円→裁判所の容認額：約1717万円（治療費と交通費約29万円＋慰謝料400万円＋逸失利益約1139万円＋弁護士費用150万円）

＃　下級審判決
・　一審の大阪地裁では主治医の過失を認定し510万円の損害賠償を認めたが、大阪高裁では「やむを得ない事故」として主治医の責任を否定。

＃　最高裁判決（2004年9月7日判決）
・　添付文書の記載について
ペントシリンとミノマイシンの添付文書には、経過観察を十分に行い、一定の症状が現れた場合には投与を中止して、適切な処置を取るべきことが記載されている。
・　アレルギー歴と問診について
主治医は、アレルギー反応を起こしやすいという患者の申告を知りながら、患者に対し、薬物アレルギーの具体的内容や、その詳細を尋ねなかった。
・　経過観察と救急について
薬剤投与に伴うアナフィラキシーショックは、ほとんどの場合、投与後5分以内に発症するものとされており、発症した場合には、薬剤の投与を直ちに中止するとともに、発症後5分以内に適切な治療を行うことが予後を左右するとされている。
・　実際の医療行為について
主治医による心臓マッサージが開始されたのは発症後10分以上経過した後であり、気管内挿管が試みられたのは20分以上、アドレナリン投与は40分経過後だった。
・　最高裁は以上を踏まえ、「主治医は看護師に対し、投与後の経過観察を十分に行うよう指示し、アナフィラキシーショックに対する迅速かつ的確な救急処置を取り得るような医療態勢に関する指示、連絡をしておくべき注意義務があり、これらの指示をせずに看護師に薬剤を投与させたのにはその義務を怠った過失がある」と判断。大阪高裁の判決を破棄して、大阪高裁に審理を差し戻した。
　
※　最高裁が重視した点は「問診」「経過観察」「救急体制」
主治医が、薬物等にアレルギー反応を起こしやすい体質である旨の申告をしている患者に対し、アナフィラキシーショック症状を引き起こす可能性のある本件各薬剤を新たに投与するに際しては、主治医には、その発症の可能性があることを予見し、その発症に備えて、あらかじめ、担当の看護婦に対し、投与後の経過観察を十分に行うこと等の指示をするほか、発症後における迅速かつ的確な救急処置を執り得るような医療態勢に関する指示、連絡をしておくべき注意義務があり、主治医が、このような指示を何らしないで、本件各薬剤の投与を担当看護婦に指示したことにつき、上記注意義務を怠った過失があるというべきである。
そうすると、主治医には、上記注意義務を怠った過失があるから、これと異なる原審の判断には、判決の結論に影響を及ぼすことが明らかな法令の違反があり、原判決は破棄を免れない。論旨は理由がある。そして、本件については、上記過失と患者の死亡との間の因果関係の有無等について更に審理を尽くさせるため、本件を原審に差し戻すこととする。
　
【判決文】http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/js_20100319130621194227.pdf

裁判所の判断：　亜ヒ酸使用による失活抜髄に過失は無い。亜ヒ酸の使用時間は原則４８時間以内最長７２時間以内（象牙質の厚さによっては＋１〜２日延長可）に留めるべきだが、その点でも過失は無い。
原告の請求額：約4336万円→裁判所の容認額：約409万円。

★　要旨

(1)　争点：　医療事故後の歯科医師の対応の過失の有無
(2)　原告（患者）の歯科医療の求めに応じて被告（歯科医師）が右上６番にメタルコア作成のためポスト形成として口蓋根を削合。しかし、そもそも口蓋根が存在せず、上顎根を口蓋根と誤認して削合。その結果上顎洞穿孔をおこした。その後歯科衛生士が印象のため寒天を注入したため寒天が上顎銅に迷入。その時点で、挿入した補強ワイヤーの長さが長かったため、上顎洞穿孔を疑った。しかし歯科医師は視認したのみでワイヤーの上顎洞穿孔を確認しなかった。その後患者は急性上顎洞炎の症状が出たため、患者の指摘に対して歯科医師は医療過誤を認めた。
(3)　損害賠償請求額：約243万円　→　判決額：約153万円
(4)　裁判所の判断：　歯科医師は上顎洞穿孔に対して患者に説明することを怠り、また印象剤やワイヤーの迷入の確認を怠った過失を認定。

＃　上顎６番に口蓋根が無い？骨を削合したら出血するのでそれ以上の削合には至らないはずだが。

＃　平成１７年６月３日最高裁：　福田博裁判長は「研修医には教育的側面があるが、病院のため患者の医療行為に従事することも避けられず、労働者に当たる」と述べ、約４２万円の支払いを命じた大阪高裁判決を支持、同医大側の上告を棄却した。遺族側の勝訴が確定した。

＃　自主退職要請の原因：　歯科医師が多数の患者に、「不適切な対応、診療を継続」「故意に虚偽のカルテを作成し診療報酬の不正請求」により健保組合と患者に損害を与えた。

＃　判決：　請求棄却（解雇権の行使は社会通念上相当）
(1)　保険請求の方法について指摘を受けてからも不適切なカルテの記載を行ったことは歯科診療所の管理者として不適切。
(2)　原告（歯科医師）の診療内容に対する患者からの苦情と、スタッフの疑念、日頃の勤務状態などから職場における人間関係が悪化。それに対して配置転換という対応法もあるが、専門職でそれも不可能。

＃　特定の事業所（健保組合）が開設する医療機関における不正請求が及ぼす経済的な損害のほとんどは健保組合と受診者に限定される。その受診者の一部負担金についても、組合からの付加給付があれば、実質的に健保組合内だけの金銭（数字）の移動だけで損害は発生しないし、歯科医師にも利益は発生しない。従って、不正請求は存在しないという見方もあるが、それでいいのか？

＃　今もそうであるが、2001年時点で歯科には電子カルテが無い。しかし判決文には「また原告は、電子カルテに実際には行っていない」とあり、事実誤認。まぁ、つっこむほどの内容では無いが。

＃　東京高裁昭六一（ネ）六五六号
昭６１・８・２８民一四部判決
控訴人　甲野太郎
被控訴人　国
右代表者法務大臣　遠藤要
右指定代理人　西口元〈ほか四名〉

　　　　　　　主　　　文

一　本件控訴を棄却する。
二　控訴費用は控訴人の負担とする。

　　　　　　　事　　　実

一　控訴人は、

１　原判決を取り消す。
２　被控訴人は控訴人に対し、原判決別紙目録記載の診療録を閲覧させよ。
３　訴訟費用は第一、第二審とも被控訴人の負担とする。」との判決及び右２項につき仮執行の宣言を求め、被控訴人指定代理人は、主文第一項同旨の判決を求めた。

二　当事者双方の主張及び証拠の関係は、原判決の事実摘示のとおりであるから、これを引用する。

　　　　　　　理　　　由

一　被控訴人は、控訴人の本訴請求の趣旨及び原因が特定していない旨主張するが、控訴人は、本訴において、原判決別紙目録記載の本件診療録の閲覧を求めるものであり、その請求の原因として、１　一般的に医療契約そのものに基づき、２　また被控訴人との間の具体的な本件医療契約に基づき、右閲覧を求めることが明らかであるから、請求の趣旨及び原因の特定に欠けるところはない。

二　控訴人は、一般的に医療契約そのものに基づいて本件診療録の閲覧を求め得る旨を主張するので、まず、その点について判断する。

１　請求原因１（本件医療契約の締結）の事実は当事者間に争いがない。

２　医療契約は、通常、患者本人もしくはこれに準ずる保護者等（以下単に「本人」という。）が、医師・医療機関等（以下単に「医師」という。）に対し、医師の有する専門的知識と技術とにより、疾病の診断と適切な治療とをなすように求め、これを医師が承諾することにより成立するものであり、一種の準委任契約であると解せられる。したがって、基本的には民法六四五条の法意により、医師は、少なくとも本人の請求があるときは、その時期に説明・報告をすることが相当でない特段の事情のない限り、本人に対し、診断の結果、治療の方法、その結果等について説明・報告をしなければならないと解すべきである。しかしこのように義務と解される説明・報告の内容・方法等については、患者の生命・身体に重大な影響を及ぼす可能性があり、かつ、専門的判断を要する医療契約の特質に応じた検討が加えられなければならない。このような観点からすれば、この場合の右説明・報告に当たっては、診療録の記載内容のすべてを告知する義務があるとまでは解し難く、その方法も、当然に、診療録を示して行わなければならないものではない。それぞれの事案に応じて適切と思料される方法で説明・報告をすればよいと考えられる（口頭による説明・報告で足りることも多いであろう。）。
　また、医師法が医師に診療録の作成を義務付けているのは、本人に対し医師が正確な説明ができるようにとの趣旨をも含み、結局患者ができ得る限り適切な診療・治療を受けられるよう配慮しているためであると解するとしても、そのことから直ちに本人がこれを閲覧することをも権利として保証していると解することは困難である。
　仮に、医療事故等の発生が前提とされたり、診療録の記載そのものが問題とされたりするなど、診療録閲覧の具体的必要性があると考えられるような事情の存する場合において、医療契約に基づく診療録閲覧請求権について、何らかの異なる立論をする可能性があるとしても、本件において、そのような事情の存在についての主張立証はない。
　以上のとおりであって、一般医療契約上の権利として本件診療録の閲覧を求め得るとする控訴人の主張は採用することができない。

三　次に、控訴人は、本件医療契約の特質に基づいて本件診療録の閲覧を求め得る旨をも主張していると解されるので、その点について判断する。
　前記のとおり、本件医療契約には、控訴人の慢性肝障害の治療のためインターフェロンを使用することが特約されており、しかもその中には医学上確立されていない医療行為をすることも含まれていて、もし右医療行為により控訴人に予期しない結果が発生しても、被控訴人は免責されるとの約定が交わされていることが明らかである。したがって、この点に関する限り、本人である控訴人としては、通常の医療契約の場合より以上にその結果について関心を抱いたとしても当然であり、治療を担当した医師としても、通常の場合にくらべて、より詳細な報告をなすべき義務があるものといえよう。
　しかしながら本件医療契約の右の特殊性を考慮したとしても、それだけでは、いまだ被控訴人において前記説明・報告義務の履行として、本件診療録そのものを本人である控訴人に示し、これを閲覧させなければならないとまでいうことはできない。
　そして、その他本件全証拠によっても、本件医療契約に関して、被控訴人が控訴人に対し、本件診療録を閲覧させることを約束したなど、控訴人の請求を裏付けるような事情を認めることもできない。
　してみれば、本件医療契約に基づく控訴人の主張も理由がない。

四　よって、控訴人の請求は理由がなくこれを棄却すベきところ、これと同旨の原判決は相当であるから、本件控訴を棄却することとし、控訴費用の負担につき民訴法九五条、八九条を適用して、主文のとおり判決する。