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お名前
※
姓
名
（例）勝利 太郎
お名前（ふりがな）
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せい
めい
（例）しょうり たろう
性別
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男
女
ご職業
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会社員
会社役員
公務員
教職員
自営業
主婦
アルバイト・パート
学生
無職
その他
年齢
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20〜24歳
25〜29歳
30〜34歳
35〜39歳
40〜44歳
45〜49歳
50〜54歳
55〜59歳
60歳〜
希望プレゼント
※
【準優勝戦】ボートニャークオカード（台紙あり）とボートニャークリアファイル２種
【優勝戦】チャレンジカップオリジナルクオカードとボートニャークリアファイル２種
【優勝戦】「BOAT MEETS GIRLS」書籍
■ご住所
郵便番号
※
-
（例）108-8707
都道府県
※
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
※
（例）港区
町名・番地
※
（例）三田3-12-12
ビル/マンション名
（例）笹川記念会館 7階
■ご感想
視聴した番組放送日
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1
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3
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月
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31
日
視聴した放送局名
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福岡放送
BS日テレ
BSフジ
テレビ埼玉
東京メトロポリタンテレビジョン
三重テレビ放送
京都放送
奈良テレビ
サンテレビジョン
山口放送
長崎国際テレビ
ご感想
※
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