| 受付機関コード |
19999 |
| 定期/随時
※
|
定期
随時 |
| 新規/更新 |
新規
|
| 業者種別※ |
組合
公益法人
個人
その他（株式会社等） |
| 適格組合証明 |
年
月
日
第
号 （半角数字）
（注）適格事業組合の方のみ入力してください。 |
| 外国籍企業 |
（注）外国籍企業のチェックを行った場合、以下項目に半角文字を入力することが可能となります。
本社住所（漢字）、商号又は名称（漢字）、代表者役職、代表者氏名（漢字）、担当者氏名（漢字）、
営業所名称、営業所所在地 |
本社
住所 |
郵便番号※ |
〒
-
（半角数字7桁）（例：123-4567） |
| フリガナ※ |
（全角カタカナ50文字以内）
（注）都道府県名、地番、ビル名にフリガナは不要です。 |
| 漢字※ |
（全角50文字以内）
（注）登記事項証明書上の本店住所を都道府県名から入力してください。
地番は「−（全角マイナス）」を用いて入力してください。（例：１−２−３） |
| 商号又は名称 |
フリガナ※ |
（全角カタカナ80文字以内）
（注）「株式会社」等法人の種類にフリガナは不要です。 |
| 漢字※ |
（全角60文字以内）
（注）「株式会社」等法人の種類も入力してください。ただし、（株）等の略語は使用しないでください。 |
| 頭文字※ |
（全角カタカナ1文字）
（注）濁音、半濁音は含めないでください。（例：「株式会社電子通情報」の場合、カタカナで「テ」と入力） |
| 代表者 |
役職※ |
（全角30文字以内） |
| フリガナ※ |
（全角カタカナ60文字以内）
（注）姓と名の間は1文字分あけてください。 |
| 漢字※ |
（全角35文字以内）
（注）姓と名の間は1文字分あけてください。 |
| 担当者 |
フリガナ※ |
（全角カタカナ20文字以内）
（注）姓と名の間は1文字分あけてください。 |
| 漢字※ |
（全角10文字以内）
（注）姓と名の間は1文字分あけてください。 |
| 郵便番号※ |
〒
-
（半角数字7桁）（例：123-4567） |
| 住所カナ※ |
（全角カタカナ50文字以内）
（注）都道府県名、地番、ビル名にフリガナは不要です。 |
| 住所漢字※ |
（全角50文字以内）
（注）担当者の勤務地住所を都道府県名から入力してください。
地番は「−（全角マイナス）」を用いて入力してください。（例：１−２−３） |
| 部署名※ |
（全角30文字以内）
（注）担当者の部署名を入力してください。
ただし、代表者が担当者を兼ねる場合は、役職を入力してください。 |
| E-MAIL※ |
（半角英数字40文字以内）（例：webmaster@torimatome.gov） |
E-MAIL
（確認）※ |
（半角英数字40文字以内）（例：webmaster@torimatome.gov） |
| 電話番号※ |
（半角英数字）
（注）ハイフン（-）を含めて入力してください。（例：03-1234-5678） |
| FAX番号 |
（半角英数字）
（注）ハイフン（-）を含めて入力してください。（例：03-1234-5678） |
資格審査結果通知書
送付先※ |
本社住所宛
担当者住所宛
|