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ご出発希望日
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ご希望の病院
ご希望のオペプラン
例:「FTM Stage2パック」「MTF プランB」等
ご希望のホテルクラス
その他必要事項
身長 cm
体重 kg
アレルギーの有無

アレルギーのある方はご入力ください
喫煙の有無
ホルモン治療

種類・量・治療歴などなるべく詳しく
英文推薦状の有無
同伴オプションサービス(家族やご友人のご同行を希望される方)
同伴者1
氏名:漢字
氏名:ローマ字
続柄
父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋
同行期間
(別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください)
同伴者2
氏名:漢字
氏名:ローマ字
続柄
父・母・兄弟・友人・恋人等
お部屋
同行期間
(別日程の場合は備考欄にご希望の詳細をご記入ください)

(3人目以降は上の表と同項目を備考欄にご入力ください)

備考(ご質問等ございましたらこちらへご記入ください)
備考
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