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ふりがな(必須)	せい： めい： 例）やまだ はなこ
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住所1（市郡区/町・村・丁目・番地）(必須)	例）○○市△△区□町1-1
住所2（マンション名・号室）	例）○○マンション101号
電話番号(必須)	- - （半角数字） 例）03-0000-0000
メールアドレス(必須)	（半角英数字） 例）○○○@yahoo.co.jp メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
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お届け日	-- 2016 2015 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※最短をご希望の方は、空白でお願いします※金曜日午後以降にご注文頂いた場合は、土日祝日を挟むため、選択日付に関係なくお届け日が最短でも水曜日以降となります。ご了承くださいませ。
性別	女性男性
生年月日	年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 （半角数字）
お届け時間	午前中 12-14時 14-16時 16-18時 18-20時 20-21時

お支払方法

代金引換（手数料291円：お客様負担） NPコンビニ・郵便振替後払い（手数料：257円お客様ご負担）※商品到着後１週間程度で別送 クレジットカード（手数料無料）

・カードの名義人	※「HANAKO YAMADA」のように、 カードの表示どおりご入力ください。
・クレジット番号	※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限	月 年 ※カードの表記通りご記入ください。 カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、 カードに刻印されています。 例)カードの表記03/18→03月/18年

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