|
医療ミスで２歳児意識不明 福島、静脈に空気注入
福島県立医大は３日、付属病院で７月に実施した県内の男児（２）の手術で、誤って静脈に空気を注入する医療ミスがあったと発表した。男児は意識不明の状態が続いているという。
同大によると、７月２９日、男児の胃食道逆流症を治療する手術を実施。２０代の女性麻酔科医が胃に空気を送ろうとした際、鼻から胃につながるチューブを使用しないといけないのに、右足から静脈につながる別のチューブに注射器で空気１００ミリリットルを送ってしまった。
それぞれのチューブは太さがほとんど同じ。男児の体に手術用のシーツがかかっていたため、麻酔科医が手探りでチューブを選び、注入したとしている。麻酔科医は「正しいチューブと信じてしまった」と話している。
同病院は、再発防止のため注射器の色を変えるなどの措置を取った。来週中に外部の専門家による調査委員会を立ち上げる予定。
＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
まず、簡単に解説です
この男児には少なくとも二つのチューブ（管）が繋がっていました
鼻から胃に入っている管と
足の血管、静脈に入っている管です
鼻からのチューブは鼻から、口の中、食道を通って
胃の中に入っています
これを使って胃の中のものを吸引したり、薬を入れたり
空気を入れたりすることが出来ます
もう一本は足の血管に入っていたようですね
普通は足の血管から管が伸びて足の方に点滴が
あります
今回の事故は
本当は鼻のチューブから入れなければならないのに
間違って足の血管の管に入れてしまったというものです
点滴の量を調整しやすくするために頭の方に点滴を
持ってきていたのでしょうね
空気が血管に入りますので少量ならともかく100ccとなると
かなりの量ですね
血管に入った空気は空気塞栓といい色んな臓器に
障害をもたらします
ちなみに鼻のチューブはチューブとも言いますが
点滴は普通チューブとはいいません
通常点滴はラインという言い方ですね
（今度病院でそのラインは何が入ってるんですか
などと聞くと、医療関係者かと勘違いされますよ
因みに、医者は知ったかぶりをする奴が大嫌いです(-_-メ)）
この記事読んで一般の方々はどの様に感じるでしょう
そんな馬鹿な・・・
手探りで選んだとしてもそんなこと間違えるのか・・・
シーツが掛かっていた、ったってその位確認しろよ・・・
また医師不足とか、忙しいとか言うのか・・・
・ ・・・・・・・・
・ ・・・・・・・・
間違えるなんて許せない・・・・
そういう感想ではないでしょうか
では医者がこれを読むとどうなるか・・・
そんな馬鹿な・・・
ここまでは一緒ですが
どうしてこんな有り得ないことが
というのが医者の感想だと思います
どういうことか解説しましょう
こういう単純ミスを無くすにはどうすればいいのでしょうか
皆さん考えてみてください
複数で確認する・・・
場所を離す・・・
書いているように、色を変える・・・
どうでしょうか・・・
それでも間違いは起きそうですね
これを確実に無くすには
それは物理的に接続できないようにするんです
要するに血管以外に入れる注射器と血管に入っている
ラインとは接続できないようにすればこんな間違いは
起きません
何かを入れるときは注射器を使いますので
繋がらないようにすれば良いのです
繋がらないので入れようがありません
そして、この様な単純ミスを無くすために
この対策は殆どの病院で既に行われていることなんです
だから
有り得ない・・・
となる訳です
しかし、実際起きた・・・
対策がまだだったということです・・・
これは重大な落ち度です
こんなことで二歳の男児の将来が奪われて良いわけがありません
これでは両親は悔やんでも悔やみきれないでしょう
福島は大野病院事件が起きました
これは県への報告書を元に警察が医者を逮捕した事例です
全く医者や医療を大切にしない県なので
こんなことが起きたのでしょうか・・・
本当にこんな県では医者は働けませんね・・・
|