急性大動脈解離のレビュー
Management of acute aortic dissection*1
Lancet 2015; 385: 800–11

■導入 Introduction
　○疫学の変化に伴い大動脈疾患の罹患率も大きく変化している。
　○現在、大動脈疾患は大動脈センターで扱うべき専門的疾患となっている。
　○今回のSeminarは2008年のLancetのreviewのUpdate版である。

■疫学 Epidemiology
　○急性大動脈解離の頻度は症候性大動脈瘤の約半分。
　・入院患者対象の疫学研究では、3/10万人年
　・Swedenの住民対象の疫学研究では、3.4/10万人年
　・US・ハンガリーの疫学研究では、2.9-3.5/10万人年
　○International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）　国際的な大規模レジストリー
　・平均年齢 63歳で男性が65%、男性では16/10万人年と報告。
　・女性は頻度は少ない（7.9/10万人年）が、非典型例が多く予後不良
　○過去の疫学研究よりIRADの方が頻度が高い
　・入院前死亡が含まれていたり、画像診断が進歩したりしたためと推察。

■病態生理 Pathophysiology
　○病態生理は多彩で「組織病理」と「遺伝」が影響する
　○大半の症例で大動脈瘤を伴わずに以下の様に進展する
　・内膜変性か内膜壊死が先行
　・内膜が裂ける
　・裂けた部位から前向性や逆行性に進展
　・炎症が持続すると偽腔内が血栓化
　
■病歴・身体所見 History and presentation
　○高血圧と結合組織疾患が頻度の多いリスク因子
　○心筋梗塞を伴わない突然の重度胸痛か背部痛が多い
　　例）過激な運動や違法薬物摂取後
　○人生最大の痛みだったり疼痛部位の移動も多くみられる
　○一過性ないし持続性の神経症状を伴う事もある
　○解離が近位方向へ進めば弁膜症や心筋虚血を合併する

■素因 Predisposition
　○高血圧が最も多いリスク因子
　・急性大動脈解離の75%に高血圧が存在
　・コントロール不良の高血圧が最も重要
　○その他のリスクとしては喫煙・外傷
　○季節内・日内変動が知られ、「冬の朝」が最も多い

■遺伝的リスク Genetic risk
　○急性大動脈解離の約20%が遺伝子疾患関連
　・Marfan症候群とLoeys-Dietz's症候群が多い
　・Marfan症候群の原因遺伝子はFBN1。Loeys-Dietz's症候群ではTGFBR2。
　・非症候性遺伝子変異で最も多いのはACTA2

■分類システム Classification systems
　○過去には、「時間」と「部位」による分類が行われてきた。「時間」は発症２週間以内が急性、２週間以降は慢性。
　※ただし、これは1950年頃の生存率に基づいた分類。
　○「時間」については、その後、発症2週間以降も合併症を起こす方が多いことが知られ、分類が以下に変更
　・超急性（24時間以内）、急性（2-7日）、亜急性（8-30日）、慢性（30日以降）
　○「部位」については、裂けた血管内膜の位置で分類されている。
　・厳密には、上行大動脈は腕頭動脈より近位、下行大動脈は左鎖骨下動脈より遠位、その間は大動脈弓
　○有名な分類に、Debakey分類とStanford分類
　・Stanford B型での合併症予測にPENN ABC分類がある

（本文より引用）
　○血管内治療と共に開発されたのがDISSECTシステム
　・D（Duration of dissection）：発症からの時間
　・I（Initial tear location）：裂けた内膜の位置
　・S（Size of aorta）：大動脈の大きさ
　・SE（Segmental Extent）：病変の広がり
　・C（Clinical complications）：合併症の有無
　・T（Thrombosis）：偽腔の血栓化
　○一見煩雑だが、全ての予後因子を含んだシステム

■画像診断 Diagnostic imaging
　○診断・分類の上で画像検査は重要。一般的には、CT・超音波・MRIが用いられる。
　○メインは造影CT
　○診断精度のメタ解析では、陽性尤度比はMRIがCTや経食道超音波に勝る。ただ、3つの検査共に感度98-100%、特異度95-98%と非常に有用。

■救急外来での早期画像 Early imaging in emergency departments
　○ERではCT検査室が初療室の近くにあるのが望ましい。
　○放射線科読影医も常時いるのが好ましい。
　○造影CTの撮影方法はプロトコール化し、triple rule-out protocolを用いるべし。
　○最大の悩みは上行大動脈のmotion artifactである。

■予後規定因子 Predictors of outcome
　○症状：IRADデータ解析による大動脈解離の死亡リスクを算出すると、
　・再発性の疼痛や難治性高血圧　OR 3.3
　・70歳以上　OR 5.1
　・入院時胸痛なし　OR 3.5
　○部位：上記同様にIRADデータから
　・大動脈径が5.5cm以上で4倍以上の院内死亡リスク
　・初回CT検査での偽腔≧22mmは瘤形成を予測
　○偽腔の状態も重要で完全血栓化は予後が良い

■生物学的マーカー Biomarkers
　○大動脈解離は血管内膜の疾患。
　・血管平滑筋：smooth muscle myosin
　・血管間質：calponin
　・弾性板：solubleelastin fragments
　・血液への非血管内膜表面露出：D-dimer　臨床的に有用なのはこれのみ
　○D-dimerは大動脈解離や肺血栓塞栓症でのカットオフを0.5μg/mlに設定
　○急性大動脈解離への感度 97%、特異度 47%
　○D-dimerが偽陰性になりやすい要因として、偽腔血栓化、発症初期、若年者がある。

■管理と予後 Management and outcomes
　○Stanford Aは基本的に開胸手術
　○Stanford Bは、合併症が無ければ保存的加療
　※合併症とは、臓器・四肢の虚血、解離進行や偽腔拡大、破裂ないし切迫破裂、難治性疼痛や難治性高血圧
　○発症48時間以内が最も死亡率が高い。一方、発症24時間以内に診断されているのが39%。見落としが多い。
　○診断の遅れに関連する因子は以下
　・女性　HR 1.73
　・転院　HR 3.3
　・発熱　HR 5.1
　・血圧正常 HR 2.45
　○初期治療は血圧管理と血圧変動安定化。
　○第一選択はβ遮断薬の静注。labetarolは高圧・血圧変動安定化に有用。
　○交感神経刺激回避の為にオピオイドで疼痛管理
　○目標血圧はsBP 100-120、HR 60-80。このためには複数薬剤が必要。
　○病変の進行がないか適宜画像検査フォロー
　○Stanford Aは無治療だと、初日は１時間毎に1-2%ずつ死亡率が上昇。１週間後までに50%が死亡。
　○Stanford Aの術後死亡率は、30日死亡率9%、1年後死亡率 26%、5年後死亡率 37%
　○1999年にStanford Bに対してIVRが導入され、開胸術に代わって行われるようになった。
　・院内死亡率の比較で、開胸術17%、IVR 9%であり、合併症ありのStanford Bの治療第一選択になっている。
　○慢性のStanford B型大動脈解離にも血管内治療の適応あり。
　・適応は、難治性疼痛・虚血、年に1cm以上拡大、5.5cm以上

■長期予後やフォローアップ Long-term follow-up and outlook
　○10年生存率は30-60%
　○遅発性の合併症リスクは、高血圧・高齢・大動脈径・開存偽腔
　○進行抑制の為に、anti-impulseなβ遮断薬が有効
　○定期的な大動脈評価も重要

■結論 Conclusion
　○リスク因子の理解が進み将来予測可能になるかも
　○従来の単純な分類から個別化した分類へ
　○biomarkerは現時点ではD-dimerのみ
　○Stanford Bでは血管内治療は確立された治療
　○臨床的にsilentなStanford Bにも血管内治療が有用かも

✓　大動脈解離について総まとめしておこう