[卒業証書お申し込みフォーム]

申込番号
(半角数字で入力してください。左側部分についてはプルダウンよりお選びください)
-
お名前
(チケットお申込時に入力された情報と同じものを全角カタカナ スペースなしでご入力してください)
表記名
( 卒業証書に記載されるお名前です。10文字以内でご入力ください。スペースも1文字としてカウントされます。
お申込み枚数が2枚の場合には、1口分の表記名を備考欄に追加してください。)
メールアドレス
( チケットお申込時に入力された情報と同じものを半角英数でご入力ください。 チケットお申込時からメールアドレスを変更されている場合は、備考欄に必ず変更前、変更後両方のメールアドレスをご入力ください。)
メールアドレス (確認用:入力したメールアドレスをもう一度ご入力してください)
備考
(再応募、メールアドレス変更の場合は、その旨ご記入ください。 お申込み枚数が2枚の方は、追加1口分の表記名をご入力ください。)

(C)今野緒雪/集英社・山百合会・テレビ東京
(C)今野緒雪/集英社・山百合会2
(C)今野緒雪/集英社・山百合会3