国民健康保険の財政運営を、市町村から都道府県に移す――。政府の社会保障制度改革推進本部がまとめた医療保険制度の見直し案の大きな柱だ。２０１８年度の実施を目指す。

　財政難に苦しむ国保は、規模拡大による基盤の安定に迫られている。都道府県には新たな国保の担い手として、長期的な医療のあり方まで視野に入れ、覚悟を持って運営に取り組んでもらいたい。

　国保は、もともと自営業者や農林水産業で働く人のためのものだったが、現在では無職や非正規労働者らが８割近くを占める。退職したサラリーマンが移ってくることもあり、加入者の所得は低く、年齢は高いという構造的な問題を抱える。医療費もかさみがちで、多くの市町村で実質的な赤字に陥っている。

　都道府県は赤字を背負うのではないかと国保引き受けに難色を示したため、見直し案は国保に対する追加の公費支援（１７００億円）を盛り込み、１４日に閣議決定した新年度予算案でもこれを反映した。さらに、比較的豊かな健康保険組合が、間接的に国保を支援する度合いを高めるような仕組みも入れた。

　市町村単位のまま、支援事業などを通じてお金をやりくりする今の方法には限界がある。これから人口減が進めば、市町村はいっそう苦しい状況に追い込まれる。

　国保を立て直すために、都道府県が財政の責任者になる意味は大きい。「財布」が大きくなれば、市町村ごとにばらついている保険料や医療費を調整しやすくなる。

　医療にかかわるお金の使い方を考えるうえでも今後、都道府県がカギとなる。

　高齢化の進展などを踏まえ、昨年できた地域医療・介護推進法で、都道府県は地域ごとにどのような病院や医療サービスがどれだけ必要になるかの構想を示し、その実現に向けて取り組むよう定められた。そこに今回の見直し案が加わる。

　財政に責任を持つ立場になれば、医療サービスのあり方を考える際におのずから効率性への意識は高まるだろう。都道府県は「サービス」と「お金」の双方に目配りをして、医療費を効率的に使う推進力になることが求められる。

　団塊世代が７５歳以上になる２５年度には、現在３７兆円の医療費が５４兆円に達する見通しだ。どうしたら医療の質を保ちつつ、費用の伸びを抑えられるか。容易なことではないが、国保見直しを機に、国も地方も知恵をしぼっていくしかない。