WiMAX 申込書 88Mobile_

*は必須項目です

*上記記載内容に同意する

ご購入前に必ずお読みください
▼重要説明事項・サービスエリアの同意
http://www.rakuten.ne.jp/gold/hachihachimobile/wimax/agree_w.html

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（上記リンクをクリックして内容をご確認ください。）

*サービスエリアに同意する。

同意する

http://www.rakuten.ne.jp/gold/hachihachimobile/wimax/agree_w.html#area

*名前

姓名

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姓名

*郵便番号上３ケタ

ご住所

〒

*郵便番号下4ケタ

（例：〒169-0073の場合、0073を入力）

*都道府県

県名をお選びください

*市町村番地

【ご記入例】
新宿区百人町　1-23-14

マンション・ビル名

【ご記入例】
ブロ一ドマンション102号
※　ビル・マンション名、フロア、部屋番号まで入力下さい。

*連絡先番号

- -

半角数字で入力してください。

*メールアドレス

例： a.torimura@jenet.co.jp

*性別

1 2

1：男性　2：女性

*生年月日（年）西暦でご入力ください　※例：1980　等

年

*生年月日（月）

*生年月日（日）

カード会社

▼クレジットカード情報
（UQ WiMAXのお支払いに使用するカード情報）
※ご本人名義のカードのみご利用いただけます。
※既存回線ありの場合、クレジット登録不要です。　既存回線にすべて情報を合わせます。

カード番号

14ケタから16ケタ（ハイフンなし）※半角数字で入力してください。

カード名義

※例：TARO YAMADA　※半角ローマ字で入力してください。

有効期限（月）

月

例： 12月(2013年12月の場合）

有効期限（年）

年

例： 13年(2013年12月の場合）

*暗証番号（数字4桁）※半角数字で入力してください。

※半角ローマ字で入力してください。
※UQお客様様サポートセンターにお問い合せされた際に本人確認を使用する重要な番号です。　お忘れにならないようにご注意お願いします。

*UQ WiMAXの回線契約について

新規契約既存回線あり

My UQ ID

[ UQ WiMAXの回線契約について ]で[ 既存回線あり ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。