大規模なチーム体制で、患者さんにも医療従事者にもうれしい仕組みを

ずばり、先生がされている在宅医療の特色は何ですか？

私たちが行っている在宅医療の特色は、「大規模なチーム体制を組むことで、医師の負担を減らしながら24時間いつでもどんな病気でも対応できる」というところです。

在宅医療を行っている診療所は多くありますが、そのほとんどが、昼間は診療所で外来診療を行い、夜に在宅診療を行っています。その中で、医師が一人で診療、訪問、検査、家族との相談、リハビリの指示、事務処理、夜間や緊急の対応など、全てを担っている場合がほとんどでした。患者さんとしては、かかりつけの先生がいつも来てくれるので安心ですが、「24時間365日対応」という部分に対する医師の負担は大きく、無理がきていました。

○在宅医療を阻む3つの壁（けあサポ）
http://www.caresapo.jp/senior/life/ending/pd4fc800000067zk.html

私が目指す在宅医療の形は、「患者さんも医療従事者も幸せになる」というものです。患者さんが満足のいく形で病気や死と向き合えて、医療従事者の負担をできるだけ減らせる仕組みを作るにはどうしたら良いかを考えました。そこで、チーム体制で在宅医療を行うシステムを作り、医師一人では対応しきれない夜間対応を分担することにしたのです。

夜間は常に2名の当直制を敷いているので、緊急時の対応も可能です。患者さんの電子カルテをネット上で共有しているので、かかりつけの医師ではなくても患者さんの状況を把握し適切な治療ができるようになっています。それによって、医師は昼間の診療に専念できるようになり、患者さんは常に医療を受けられるという状態を保つことができるようになりました。

2006年に診療所を立ち上げてからだんだん賛同してくれる仲間が増えてきて、今では診療所が9カ所、常勤の医師が23名、非常勤が35名、看護師が30名、医学療法士が4名、歯科医が3名、歯科衛生士が4名、管理栄養士が2名、あんまマッサージ師が2名、ケアマネ―ジャーが3名、トータルで約150名のスタッフがいて、患者さんも約2000名いらっしゃいます。

とても大きな規模ですね。そこまで大きくなると、運営は大変なのではないでしょうか。

もちろん大変な部分は多いですが、間違いなく言えるのは、「在宅医療の規模が大きくなると、医療従事者は負担が減り、患者さんにとっても良い」ということです。

在宅医療の規模が大きくなればなるほど、医師同士や他の医療機関同士の協力体制も敷きやすくなります。夜間の対応はもちろん、一つの在宅医療機関ではなかなか難しいこと、例えば、高額な医療機器を保有したり精神科や整形外科などの医師を常勤で雇用したり、といったこともできます。それによって、患者さんの幅広いニーズに常に応えることが可能になるのです。

ただ、大きくなるほど組織が複雑になり、患者さんとの距離が離れてしまいがちなので、患者さんにとって常に身近にアクセスできる存在でなければならないと感じています。
在宅医療では、患者さんとの信頼関係を築きながら治療をすることが必要です。そのため、コミュニケーション力も診療に際して必要な能力であると位置づけています。

○多店舗展開する診療所（日経ビジネスオンライン2013年2月21日（木））
http://business.nikkeibp.co.jp/article/report/20130219/243935/

「病院の世話にならない」仕組みが医療を変える！

なぜ患者さんとのコミュニケーションを重視しているのですか？

私たちは診療の際「患者さんの人生観を大切する」ということを重視しています。
患者さんやご家族によっては、延命治療をして一日でも長く生きたい、生きてほしいという人もいれば、もう十分長生きしたし治療もしてきたから、数日生きながらえるだけの治療はしなくていいと思う人もいます。それを決めるのはあくまでも患者さんであり、ご家族の意志であり、人生観です。患者さんやご家族の本音にいかにアクセスできるかで、治療方針やその満足度も変わってくるので、コミュニケーションを大切にしています。

そうやって患者さんとの信頼関係を築いて行くことで「病院の世話にならない、救急車を呼ばない、入院しない」仕組みを作ろうとしています。この「救急車を呼ばない」というのも、「患者さんの人生観」を反映させたいからです。

当然のことですが、救急車を呼んで病院に行くと、救命、延命が優先されます。例えば末期の肺がんの患者さんが呼吸停止した場合、救急車で病院に行くと、まず蘇生措置が取られるでしょう。しかし、それによって人工呼吸器を付けられることは、患者さんご本人やご家族が望むことではないかもしれません。
その時に私たちを呼んでもらうと、これまでの経緯やご家族・ご本人の希望を加味して適切な治療や看取りができる可能性があります。

現在、多くの医療機関で、救急車の数が足りず呼ばれても手配できない、病院はベッドが足りず救急の患者を受け入れられない、医師や看護師が足りないなどといった問題が挙げられています。しかし、在宅医療で患者さんの「日頃」をカバーし、「病院の世話にならない」仕組みを作れれば、救急車の発動は減り、入院患者も少なくできるのでベッドは足りるようになります。そうすれば医師は今の数で足り、現在の医療を取り巻く問題の多くは解決できると私は考えています。

○もう病院で死ねない～医療費抑制の波紋（クローズアップ現代012年5月29日（火）放送）
http://www.nhk.or.jp/gendai/kiroku/detail02_3205_all.html

「死をポジティブに捉える」医療との出会い

なぜ在宅医療をやっていこうと思われたのですか？

私は大学を卒業してから、民間病院で研修を受けたり、大学院で研究をしたり、在宅医療の現場にも行ったりと様々な経験をしてきました。その中で気づいたことは、病院にいると主役は「病気」ですが、在宅医療で患者さんのお宅に伺うと主役は「生活」だということです。在宅で診療を受けている患者さんは、病気やケガ、障害があっても人生を楽しんでいる印象がありました。

人間は死亡率100％です。「いつか死ぬ」という運命は、どんなに医療が発達しても変えることはできません。その時に、病気を治療することばかりを考えるのではなく、「病気や障害はあるもの、逃れられないもの」と受け入れ、残りの人生をより良いものにして人生を生き切ろうと思ってもらえるようにする。

患者さんに深く寄り添う在宅医療であればそんなことができると思った時、死に対する絵が反転して見えたのです。
絶望とともに死を待つのではなく、死ぬことは人生の最終段階、人生というゲームのあがりだと思えば、死も「生き切ったよね」とポジティブに捉えられます。それが本来の死のあり方なのだと。だから、みんながそう考えられるようにサポートしたいと思いました。これは病院にはできないことです。在宅医療の開業医だからこそできることなのです。それが分かった時に、「これだ！」と思いました。「自分ができる、自分だからこそできる医療の形が、在宅医療だ」と。

先生が今後目指す在宅医療の形とはどのようなものですか？

私が最終的に目指しているのは「地域づくり」です。在宅医療を行う医師がそれぞれ単独で頑張るのではなく、地域単位で協力して支え合う仕組みを作ることが重要だと考えています。その一例が、24時間の当直サービスを地域の在宅医療医に提供することです。これによって、末期がんなどの難易度、緊急度の高い患者さんを在宅医療で診て、老衰や風邪などの患者さんは町の診療所で診てもらえるという役割分担もできるようになります。

また、このような仕組みができることで、遠く離れて住む一人暮らしのお年寄りを見守るといった役割を在宅医療で担えたり、近所付き合いが希薄化した地域もその地域一帯を在宅医療がカバーすることで、在宅医療を介して地域のつながり、絆を生み出したりできる可能性が広がるのです。

そういったことができるようになるためにも、永続的な在宅医療の仕組みを整えなければならないと考えています。在宅医療の報酬は入院費に比べれば安いですが、まだまだ高いと思っています。在宅医療を使ってくださる方が増えることで費用を抑えられれば、患者さんの負担ももっと下げられると思います。より在宅医療を身近に感じてもらえるようにしていきたいですね。