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“背面に近い飛行”は不適切操作が原因
9月25日 10時17分

3年前、全日空機が一時、背面に近い異常な姿勢になったトラブルで、国の運輸安全委員会は、パイロットがスイッチを誤って操作したことに気付くのが遅れ、さらに操縦かんを不適切に操作したため異常な姿勢になったとする最終報告書を公表しました。

平成23年9月、全日空のボーイング737型機が紀伊半島沖の上空で背面に近い異常な姿勢になり急降下したトラブルで、国の運輸安全委員会は25日、最終報告書を公表しました。
トラブルは、機長がトイレに行き1人で操縦していた副操縦士が、機体の姿勢を制御するスイッチを誤って操作したのが原因で、報告書は、副操縦士がほかの作業に気を取られて間違いに気付くのが遅れたため機体が異常に傾き始めたとしています。
さらにいったん水平に戻り始めたのに操縦かんを不適切に操作したため、機体を再び大きく傾けてしまい、背面に近い異常な姿勢になったとしています。
不適切な操作について、報告書は、墜落の危険を知らせる警報が作動する異常事態になり、副操縦士が驚いて混乱した可能性があると指摘しています。
一方で、副操縦士が、トイレから戻った機長のため操作するつもりだった操縦室のドアを開けるスイッチと誤って操作したスイッチは近くにあり、形も似ているため、報告書は製造国のアメリカ側に勘違いを防ぐための対策を検討するよう勧告しています。

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