入日 　　　　年　月　日（　） 調査票

生年月日　　昭和　　平成　　　　年　　月　　日名前(ﾌﾘﾅｶﾞ) 　　　　　　　　　　　　　　 男　女

住所　〒　　　−　　　　　　　　　　　　県　都　府　　　　　　　　　市　区　　　　　　　　　　　　　　　　アパート名　　　　　　　　　 号

Tel 　　　　　　　　　　　　　　Ｆax　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ−ｍａｉｌ

ＵＲＬ

育歴	当てはまるところにチェック（複数可）
生まれた当時のミルクは？	（母乳・粉ミルク・混合・その他）　　　　　　　 生後　　　　　月・年まで
	（母乳・粉ミルク・混合・その他）　　　　　　　生後　　　　　月・年まで
	（母乳・粉ミルク・混合・その他）　　　　　　　生後　　　　　月・年まで

離乳食スタートは？生後　　　　ヶ月

よく食べていたもの（おも湯・お粥・とうふ・ヨーグルト・味噌汁上澄み・卵　・いも類・ペースト状の・・・　　　　　　　　　　　　　　　 その他・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など）

病歴（アトピー性皮膚炎を含む）	才と　　ヶ月　　　　疾病名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
才と　　ヶ月　　　　疾病名（　　　　　　　　　　　　）	完治　　　　　才と　　ヶ月
才と　　ヶ月　　　　疾病名（　　　　　　　　　　　　）	完治　　　　　才と　　ヶ月
才と　　ヶ月　　　　疾病名（　　　　　　　　　　　　）	完治　　　　　才と　　ヶ月

血液アレルギー検査履歴
才　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に対して	才　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　に対して
才　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に対して	才　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に対して

現在も行っているその他療法ほか摂取品目

（漢方/サプリメント/民間療法他健康の為に行っていることなら何でも）

才ごろから

才ごろから

才ごろから

才ごろから

現在の食事は？
自宅で（自分で作る・家の人が作る・その他）	外食・出来上がり品を購入・給食/学食/社食
煮炊きに使用している水	（水道水・浄水器水・井戸水・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　）
好きな食べ物
嫌いな食べ物

アトピー性皮膚炎本人を妊娠中の母親	（当時　　　　才）
の好きだった食べ物は？
の嫌いだった食べ物は？