甲状腺クリーゼ
2012年 03月 03日
●甲状腺クリーゼ概論
・甲状腺クリーゼとは、少なくとも１つの臓器不全を伴った
甲状腺による代謝亢進状態である。
S.T. Tietgens and M.C. Leinung, Thyroid storm, Med Clin North Am 79 (1995), pp. 169-184.
・甲状腺機能亢進症患者の１～２％がクリーゼになる
・治療しなければ致死率は50～90％といわれている
Fisher, J. N. Management of thyrotoxicosis. South Med J, 2002: 95(5); 493.
・早期治療しても致死率は20～30％といわれている
Singhal, A., & Campbell, D. "Thyroid storm." 2003.
●甲状腺クリーゼの症状 （from UpToDate）
不安いらいら
脱力 (上肢と大腿)
手指振戦
発汗異常、耐暑障害
頻脈
倦怠感
食欲低下がないのに体重減少
下痢・蠕動運動亢進
※意識障害＋高体温＋発汗・頻脈・下痢で鑑別に入れる必要がある。
※加えて、女性の中には月経不順・停止が起こりうる。
これにより不妊になることがある。男性の場合、勃起不全などが起こる。
・高齢者は、高熱、多動などの典型的クリーゼ症状を呈さない場合があり
(apathetic thyroid storm)、診断の際注意する。
・未治療あるいは治療が不適切な甲状腺機能亢進症が原因となる。
感染、外傷、甲状腺切除術およびその他の手術的処置、
塞栓症、糖尿病性アシドーシス、放射線ヨード治療、抗甲状腺剤中止、
ストレス、脳血管障害、妊娠中毒、または分娩などが誘因となる 。
・約1/3の例では誘因が不明だが、甲状腺クリーゼの誘因として
感染症の頻度が最も高いと思われる。
●甲状腺クリーゼの診断
１．診断基準 2008年
・必須項目
甲状腺中毒症の存在（遊離T3 および遊離T４の少なくともいずれか一方が高値）
・症状
1. 中枢神経症状
不穏、せん妄、精神異常、傾眠、けいれん、昏睡。Japan Coma Scale (JCS)
1以上またはGlasgow Coma Scale (GCS)14 以下
2. 発熱（38 度以上）
3. 頻脈（130 回/分以上）
4. 心不全症状
肺水腫、肺野の５０％以上の湿性ラ音、心原性ショックなど重度な症状
NYHA分類4 度またはKillip 分類 III 度以上
5. 消化器症状
嘔気・嘔吐、下痢、黄疸を伴う肝障害
・確実例
必須項目および以下を満たす
a．中枢神経症状+他の症状項目１つ以上、または、
b．中枢神経症状以外の症状項目3 つ以上
・疑い例
a．必須項目＋中枢神経症状以外の症状項目２つ、または
b．必須項目を確認できないが、甲状腺疾患の既往・眼球突出・甲状腺腫の存在
があって、確実例条件のa またはb を満たす場合
２．
・甲状腺クリーゼの治療
１．甲状腺ホルモン合成阻害
メルカゾール（メチルメルカプトイミダゾール）1錠5mg
1回10～20mgを6時間ごとに経口摂取もしくは胃管投与
※末梢でのT4からT3への変換抑制作用を期待して、
プロパジール（プロピルチオウラシル）
100～400mgを6時間ごとに投与することもある（300-400mg8時間ごととも）
２．血中の甲状腺ホルモンを下げる
ルゴール 1回10滴 6時間ごとに経口 7日間
(strong iodine solution; iodine 50mg/ml, KI 100mg/ml)
内服用ルゴール液には1滴あがり6.3mgのヨードが含まれており、
ルゴール液１滴には4mgのヨードが含まれている。
甲状腺ホルモン分泌抑制のためには10mg／日の
ヨードで十分であるが甲状腺クリーゼの場合には、
下痢による吸収不全のため100mg以上の大量ヨードが必要
またはヨウ化カリウム(38.2mg)1日1錠
※ヨードのかわりに市販の造影剤（100ml/日）を用いることもある
※ヨードアレルギーの場合
リーマス（炭酸リチウム） １回300mg １日４回 ６時間ごと
炭酸リチウムは甲状腺ホルモン分泌抑制作用をもつ。血中濃度を1mEq/lに保つ。
３．循環不全にたいして
インデラル（プロプラノロール） １Ａ２ｍｇ
１ｍｇ／分で10ｍｇまで 10分かけて静注、その後20ｍｇを６時間ごと経口投与
あるいはヘルベッサー90～180mgを分3で。
心不全へのジギタリスは2倍量。
４．甲状腺ホルモンのＴ４からＴ３への変換を抑制する
ソルコーテフ（ヒドロコルチゾン）
１回100mg ６時間ごとに静注
５．発熱にアスピリンは使わない（アセトアミノフェンはOK）
代謝亢進作用、甲状腺ホルモン結合蛋白から
甲状腺ホルモンを置換する作用があるため原則として用いない。
６．FT4を3-7日ごとに測定する。正常化すればヨード剤中止可。
中止後1-2週間は増悪の可能性も考えておく。
FT4正常化もしくは2-3週間たってから抗甲状腺薬減量を考える。
・甲状腺クリーゼとは、少なくとも１つの臓器不全を伴った
甲状腺による代謝亢進状態である。
S.T. Tietgens and M.C. Leinung, Thyroid storm, Med Clin North Am 79 (1995), pp. 169-184.
・甲状腺機能亢進症患者の１～２％がクリーゼになる
・治療しなければ致死率は50～90％といわれている
Fisher, J. N. Management of thyrotoxicosis. South Med J, 2002: 95(5); 493.
・早期治療しても致死率は20～30％といわれている
Singhal, A., & Campbell, D. "Thyroid storm." 2003.
●甲状腺クリーゼの症状 （from UpToDate）
不安いらいら
脱力 (上肢と大腿)
手指振戦
発汗異常、耐暑障害
頻脈
倦怠感
食欲低下がないのに体重減少
下痢・蠕動運動亢進
※意識障害＋高体温＋発汗・頻脈・下痢で鑑別に入れる必要がある。
※加えて、女性の中には月経不順・停止が起こりうる。
これにより不妊になることがある。男性の場合、勃起不全などが起こる。
・高齢者は、高熱、多動などの典型的クリーゼ症状を呈さない場合があり
(apathetic thyroid storm)、診断の際注意する。
・未治療あるいは治療が不適切な甲状腺機能亢進症が原因となる。
感染、外傷、甲状腺切除術およびその他の手術的処置、
塞栓症、糖尿病性アシドーシス、放射線ヨード治療、抗甲状腺剤中止、
ストレス、脳血管障害、妊娠中毒、または分娩などが誘因となる 。
・約1/3の例では誘因が不明だが、甲状腺クリーゼの誘因として
感染症の頻度が最も高いと思われる。
●甲状腺クリーゼの診断
１．診断基準 2008年
・必須項目
甲状腺中毒症の存在（遊離T3 および遊離T４の少なくともいずれか一方が高値）
・症状
1. 中枢神経症状
不穏、せん妄、精神異常、傾眠、けいれん、昏睡。Japan Coma Scale (JCS)
1以上またはGlasgow Coma Scale (GCS)14 以下
2. 発熱（38 度以上）
3. 頻脈（130 回/分以上）
4. 心不全症状
肺水腫、肺野の５０％以上の湿性ラ音、心原性ショックなど重度な症状
NYHA分類4 度またはKillip 分類 III 度以上
5. 消化器症状
嘔気・嘔吐、下痢、黄疸を伴う肝障害
・確実例
必須項目および以下を満たす
a．中枢神経症状+他の症状項目１つ以上、または、
b．中枢神経症状以外の症状項目3 つ以上
・疑い例
a．必須項目＋中枢神経症状以外の症状項目２つ、または
b．必須項目を確認できないが、甲状腺疾患の既往・眼球突出・甲状腺腫の存在
があって、確実例条件のa またはb を満たす場合
２．
・甲状腺クリーゼの治療
１．甲状腺ホルモン合成阻害
メルカゾール（メチルメルカプトイミダゾール）1錠5mg
1回10～20mgを6時間ごとに経口摂取もしくは胃管投与
※末梢でのT4からT3への変換抑制作用を期待して、
プロパジール（プロピルチオウラシル）
100～400mgを6時間ごとに投与することもある（300-400mg8時間ごととも）
２．血中の甲状腺ホルモンを下げる
ルゴール 1回10滴 6時間ごとに経口 7日間
(strong iodine solution; iodine 50mg/ml, KI 100mg/ml)
内服用ルゴール液には1滴あがり6.3mgのヨードが含まれており、
ルゴール液１滴には4mgのヨードが含まれている。
甲状腺ホルモン分泌抑制のためには10mg／日の
ヨードで十分であるが甲状腺クリーゼの場合には、
下痢による吸収不全のため100mg以上の大量ヨードが必要
またはヨウ化カリウム(38.2mg)1日1錠
※ヨードのかわりに市販の造影剤（100ml/日）を用いることもある
※ヨードアレルギーの場合
リーマス（炭酸リチウム） １回300mg １日４回 ６時間ごと
炭酸リチウムは甲状腺ホルモン分泌抑制作用をもつ。血中濃度を1mEq/lに保つ。
３．循環不全にたいして
インデラル（プロプラノロール） １Ａ２ｍｇ
１ｍｇ／分で10ｍｇまで 10分かけて静注、その後20ｍｇを６時間ごと経口投与
あるいはヘルベッサー90～180mgを分3で。
心不全へのジギタリスは2倍量。
４．甲状腺ホルモンのＴ４からＴ３への変換を抑制する
ソルコーテフ（ヒドロコルチゾン）
１回100mg ６時間ごとに静注
５．発熱にアスピリンは使わない（アセトアミノフェンはOK）
代謝亢進作用、甲状腺ホルモン結合蛋白から
甲状腺ホルモンを置換する作用があるため原則として用いない。
６．FT4を3-7日ごとに測定する。正常化すればヨード剤中止可。
中止後1-2週間は増悪の可能性も考えておく。
FT4正常化もしくは2-3週間たってから抗甲状腺薬減量を考える。
by otowelt | 2012-03-03 05:51 | 救急