キャッシュパスポート清算／退会依頼フォーム

下記必須事項をご記入の上、入力内容確認ボタンをクリックしてください。

「※」がついているものは必須項目です。

ご依頼内容※	清算を行う ※残高を一旦清算しますが、お手持ちのキャッシュパスポートは有効期限内お使い戴けます。 （清算手数料がかかります）残高清算後も再入金いただければご利用が可能です。 退会を行う ※契約の終了を意味し、お手持ちのキャッシュパスポートは有効期限内であってもお使い戴けません。 （退会も清算手数料と同じく手数料を戴きます）

キャッシュパスポート保有者情報
カード種類※ (通貨選択) Tポイント付きキャッシュパスポート含む	MasterCard(R)日本円カード MasterCard(R)米ドルカード MasterCard(R)豪ドルカード MasterCard(R)ユーロカード MasterCard(R)英ポンドカード 銀聯カード 銀聯キャッシュパスポートＤＥマイル 上海トラベルカード
キャッシュパスポート番号※	▽オリジナルカード番号 XXXX - XXXX - - 例：0000-0000 ※カード番号後ろの4桁-4桁（計８桁）の数字を入力してください。 ▽スペアカード番号 XXXX - XXXX - - 例：0000-0000 ※スペアカード番号後ろの4桁-4桁（計８桁）の数字を入力してください。 ※オリジナルカード番号とスペアカード番号は両方とも入力してください。 ※不明な場合はどちらかの番号を入力してください。 ※カードを紛失されたお客様は、下記の「紛失」にチェックをつけてください。 カードを紛失
お名前※	※ご購入時とお名前が変更になった方は、新旧それぞれの本人確認書類を下記までFAXしてください。 アクセスプリペイドジャパン株式会社　：　FAX　０３－５７２８－５３２０ 当社に変更申請が出ていない場合、下記には変更前のお名前をご入力ください。 ▽お名前 姓名例）世界　太郎 ※カード保有者のお名前を入力してください。 ▽お名前（フリガナ） 姓名例）ｾｶｲ　ﾀﾛｳ ※半角カタカナで入力してください。 ▽ローマ字 姓名例）SEKAI　TARO ※半角英字で入力してください。
生年月日※	年を選択 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 年 月を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　　　　満歳
住所※	▽郵便番号　※半角数字 -（ハイフン）なしで7桁を入力してください。 例：1508512 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ▽市郡区町村 例：渋谷区 ▽町名 例：桜ヶ丘町 ▽番地 例：26-1 ▽建物名/階数/部屋番号など　※記入漏れの無いよう、ご確認ください。 例：セルリアンタワー16階
電話番号※	▽自宅電話番号 例：0312345678 ▽携帯電話番号 例：09012345678 ※自宅電話番号、携帯電話番号の両方か、いずれを入力してください。
メールアドレス※	例：aaabbb@jpcashpassport.jp ※確認の為、コピー＆ペーストせずに再入力してください。
清算／退会申請のご確認※	私は取引条件に基づき、キャッシュパスポートの清算を依頼します。 私は取引条件に基づき、キャッシュパスポートの退会を依頼します。

お客様名義の口座情報
振込先情報※ ※金融機関コード等がご不明な場合は、 ▽各金融機関コードおよび支店コードがご不明な方は下記のサイトなどでご確認ください。 http://zengin.ajtw.net/ ※こちらのサイトは当社との関連はありません ▽ゆうちょ銀行の場合 必ず、振込用口座番号を入力してください。 ご不明な場合は、ゆうちょ銀行のWebサイトを参照してください。	▽金融機関種別　（ゆうちょ銀行の場合、金融機関名の入力は必要ありません。） 銀行 信用金庫 信用組合 ゆうちょ銀行 ▽金融機関名 例：みずほ ▽金融機関コード ※4桁の数字を入力してください。 ▽支店名 支店　　　　例：本店 ▽支店コード ※3桁の数字を入力してください。 ※ゆうちょ銀行の場合は漢数字三桁の支店名を数字で入力してください。 例：「一二三」支店は、「123」と入力 ▽預金口座 普通 当座 ▽口座番号 ※7桁の数字を入力してください。 ▽口座名義 ※自動で入力されますのでご確認ください。 例：ｾｶｲﾀﾛｳ ※通常カード利用者の口座以外に清算金をお振込みすることはできません。尚、姓が異なる場合、清算金額が30万円を超える場合には、関係を証明する書類を追加でお送り頂くこともございます（健康保険証等）。 該当する場合は、当社より個別にご連絡させて頂くことがあります。
同意事項※	下記の項目に同意します。 振込み手数料はお客様負担となります。 清算手数料としてオリジナルカード、スペアカード一組につき500円を円貨額から差し引いた金額をお振込みいたします。 清算手続きは2週間以内にお客様のお口座へのお振り込みを持って手続き完了とさせていただきます。

入力内容をご確認の上、よろしければ「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

アクセスプリペイドジャパン株式会社
e-mail：Japan_online@accessprepaidww.jp
（営業時間：土日祝及び年末年始を除く9:30～17:00）

※ご入力戴いた個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。
※本サイトのユーザーはキャッシュパスポートの規約、お取引条件の条項に同意したものと見なされます。
※お問い合わせ：お問い合わせフォーム又は、03-5728-5290へお電話ください。