登録日	2013年05月08日	登録番号	道－13第2号
更新日	2013年08月05日

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくゆい サービス付き高齢者向け住宅　ゆい　（結）
所在地	北海道滝川市新町３丁目
利用交通手段	電　車： 函館本線 線 滝川駅 駅から バスで 6 分 降車後、徒歩 5 分 ／ または 徒歩 30 分 その他：
住宅に関する権原	所有権	期間
施設に関する権原	所有権	期間
敷地に関する権原	賃借権	期間	2013年06月01日 から 2033年05月31日

問合せ先	株式会社　北星 電話番号： 0125-24-7177
ホームページ	http://www.hokusei.gr.jp

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別		法人
商号、名称又は氏名		株式会社　北星
住所		〒073-0032 北海道滝川市明神町２丁目１番１５号 電話番号： 0125-24-7177
法人の役員		役員を表示する▼ 代表取締役社長：中島健（なかじまたけし） 代表取締役専務：中島康（なかじまこう） 専務取締役：大橋祐之（おおはしひろゆき） 常務取締役：中島啓（なかじまひろむ） 専務執行役員：星野薫（ほしのかおる） 専務執行役員：次田儀郎（つぎたよしろう） 常務執行役員：山本崇司（やまもとたかし） 執行役員介護事業部長：岡本勝久（おかもとかつひさ） 監査役：中島　一幸（なかじまかずゆき）
法定代理人	氏名
	住所
法人の役員		役員を表示する▼

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	株式会社北星
事務所の所在地	〒073-0032 北海道滝川市明神町２丁目１番１５号 電話番号： 0125-24-7177

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	66 戸	居住部分の規模(専用面積)	28.62㎡ ～ 41.35㎡
共同利用設備	あり	構造	鉄筋コンクリート 造
階数	4 階建	竣工の年月	2014年02月28日
加齢対応構造等	登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

住棟番号	専用部分 の床面積 (㎡)	構造及び設備						住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
		完 備 ※	便 所	洗 面	浴 室	台 所	収 納
1	28.81	×	○	○	×	○	○	9	215・216・217・317・318・ 320・417・418・420	50000	1R
1	28.81	×	○	○	×	○	○	32	101・102・103・105・106・ 107・108・110・205・206・ 207・208・210・211・212・ 213・307・308・310・311・ 312・313・315・316・407・ 408・410・411・412・413・ 415・416	52000	1R
1	28.62	○	○	○	○	○	○	7	218・220・222・323・325・ 423・425	53000	1R
1	29.50	○	○	○	○	○	○	3	221・322・422	57000	1LDK
1	38.18	○	○	○	○	○	○	3	203・306・406	70000	1LDK
1	39.94	○	○	○	○	○	○	2	321・421	73000	1LDK
1	41.35	○	○	○	○	○	○	10	201・202・301・302・303・ 305・401・402・403・405	76000	1LDK

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等

設備等	設備箇所数	合計床面積 (㎡)	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室	2	49.43	１階浴場　２階機械浴室	41	2階機械浴3・4階はｼｬﾜｰ室
食堂	1	217.29	１階	66	1階東側
トイレ	6	20.53	各階	66
脱衣室	2	26.10	１階　２階（機械浴室用）	41
レクレーションホール	4	152.92	各階	66	2階3階4階は台所あり
洗濯・乾燥室	4	47.52	各階	66	洗濯機・乾燥機・汚物処理
健康増進室	1	105.92	2階	66	機能回復筋力ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ
喫煙室	4	9.00	各階	66

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期

入居契約の別	賃貸借契約	終身賃貸事業者の 事業の認可	認可を受けていない
入居者の資格	次の①または②に該当するものである ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居開始時期 (入居開始前の場合)	2014年03月01日

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

高齢者生活支援 サービス	サービスの種類	提供形態 ※1	提供の対価(概算・月額) ※2		詳細
	状況把握・生活相談	自ら	約 12,600 円		詳細情報
	食事の提供	委託	約 50,400 円		詳細情報
	入浴等の介護	自ら	約 8,820 円		詳細情報
	調理等の家事	自ら	約 8,820 円		詳細情報
	健康の維持増進	自ら	約 0 円		詳細情報
	その他	提供しない	約 円
家賃の概算額		約 50,000 円 ～ 約 76,000 円
共益費の概算額		約 21,000 円 ～ 約 42,000 円
敷金の概算額		約 100,000 円 ～ 約 152,000 円		家賃の 2.0 月分
前払金 ※3	前払金の有無	なし
	前払金の支払い方式 ※4
	家賃等の前払金の概算額	約 円
	前払金を支払った場合の月々の家賃概算額	約 円
	家賃等の前払金の算定の基礎	家賃：
		サービス提供の対価：
	返還額の算定方法
	前払金の保全措置の内容
特定施設入居者生活介護事業者		指定を受ける予定はない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
常駐する場所		１階事務所
サービスを提供する ために常駐する者		ホームヘルパー２級以上の資格を有する者	職種	資格名称	人数
			相談員	ホームヘルパー２級	2 人
					人
					人
					人
					人
提供方法	提供日	365日対応
	提供時間	夜間は緊急通報サービスによる（下の日中体制の時間以外の時間帯）
	日中体制	08 時 30 分 ～ 17 時 30 分	人員 1 人	夜間 0 人
緊急通報サービスの内容	通報方法	ナースコール
	通報先	１階事務所	通報先から住宅までの到着予定時間		2 分
サービス提供の対価（概算額）	月額 ※	約 12,600 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		夜間の状況把握・生活相談サービスについては、シルバー人材センターに業務委託する予定です。サービス提供の対価12,600円に含まれるサービスは、緊急時対応、生活相談、安否確認等の状況把握、健康管理（健康相談、血圧測定）及び健康増進室での運動指導及びコンシェルジュサービス等の基本生活支援サービス費です。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容

提供形態		委託する
委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）かぶしきがいしゃほっかいどうぐりーんはうす 株式会社北海道グリーンハウス
	住所	〒060-0002 北海道札幌市中央区北２条西２丁目　弘済ビル内 電話番号： 011-23-2430
食事提供を行う場所		食堂
提供方法	提供日	365日対応
	内容	入居者が選択
	調理等	厨房で調理
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 50,400 円	内訳	朝食 515 円
				昼食 495 円
				夕食 670 円
	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
	内容	入浴介護 ／ 排せつ介護 ／ 食事介護
サービス提供の対価 (概算額)	月額	約 8,820 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		介護保険以外のサービスは、有料（当社料金表）にて提供していく。サービス費は735円/30分で、希望に応じて利用可能。上記月額は、月当たり6時間利用した場合の想定金額。

６－４．調理、洗濯、清掃等の家事サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
	内容	調理 ／ 洗濯 ／ 清掃 ／ その他 （買物代行）
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 8,820 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		介護保険以外のサービスは、有料（当社料金表）にて提供していく。 サービス費は７３５円/３０分で、希望に応じて利用可能。上記月額は、月当たり６時間利用した場合の想定金額。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康管理サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	次の期間を除く （土日祭日）
	内容	健康相談 ／ 血圧等の測定
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 0 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		健康管理（健康相談、血圧測定）及び健康増進室での運動指導等は状況把握及び生活相談サービスの料金（１２，６００円）に含まれる。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式		自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
	住所	〒 電話番号：
修繕計画		計画策定の有無：　なし
		大規模修繕の実施予定：　 頃実施予定
		その他計画的な修繕予定：

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の番号	事業所の場所
（仮称）北星訪問ステーション	訪問介護サービス（予定）		同一の建築物内
株式会社グリーンハウス	給食サービス		同一の建築物内

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力

事業所の名称	（ふりがな）
事業所の住所	〒    電話番号：
連携又は協力の内容

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨

基本方針及び道の高齢者居住安定確保計画に照らして、適切に運営します。