●消費者トラブルメール箱●
1.要旨（概要をお書きください）（全角文字を使用して５０字以内。５０字を超えると送信時にエラーメッセージが出ます。）

2.より詳細な内容をお書き下さい。
　その際、事業者名、商品名、購入した年月日など具体的にお願いします。
特に、商品による事故情報の場合は、発生日時、地域、場所、被害の状況（いつ、どこで、誰が、何によって、どのように）もご記入ください。（全角文字で1000字以内。超過した場合は送信されません。）

3.あなたのことについて教えて下さい。
（すべての項目をご記入いただいた場合に限り、国民生活センターに送信できます。）
氏　　名（漢字）
住　　所
(都道府県)
自宅電話番号 （例：03-1234-5678）（半角）
もし平日の昼間、国民生活センターから連絡をとる場合に、貴方にとって都合の良い電話番号をお書き下さい。 （例：03-1234-5678）（半角）
　注：この欄の電話番号または自宅電話番号のいずれかをご記入下さい（両方の記入も可です）。

年　　齢 歳　
性　　別
職　　業
電子メールアドレス （半角）

※いただいた情報の内容によっては国民生活センターから電話をかけることがあります。その際に「国民生活センター」と名乗ってもよいですか？