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2. 店舗名  店

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日付： 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月   日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日   時間： 時間帯 午前 午後    時頃

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フリガナ*

?? 例）スズキ　イチロウ（全角カタカナ）

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例）ichiro_suzuki@fujio-food.com（半角英数字／記号）

電話番号（半角数字）

例）03-XXXX-XXXX（半角数字）
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郵便番号

（半角数字）

都道府県

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市区町村

例）渋谷区○○（全角漢字／かな）

番地

例）1-2-3（半角数字／記号）

ビル名など

例）○○ビル○号室

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性別

男性 女性

年齢

10代 20代 30代 40代 50代 60代以上

お連れ様は？

家族 職場関係 友人 カップル お一人

来店頻度

初めて ほぼ毎日 週2日以上 週1日くらい
月2回くらい 月1回くらい それ以下

メニューに入れて欲しい商品

当店をご利用いただきました
その満足度は？（3点満点）

商品（味・温度・おいしさ）

3点 2点 1点 0点

価格満足

3点 2点 1点 0点

提供時間

3点 2点 1点 0点

サービス（接客態度）

3点 2点 1点 0点

店内外の清潔さ

3点 2点 1点 0点

総合点

ぜひ来たい また来てもよい
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