特定疾患治療研究事業について

　　１　必要書類                  
　　　（１）特定疾患医療受給者証新規交付申請書（H24.6.1改訂） （※ 両面印刷でご利用ください。）
　　　　　本人（または家族）が記入してください。           
　　　（２）臨床調査個人票
　　　　　医師に記入してもらってください。（様式は対象疾患一覧からダウンロードできます。）
　　　（３）世帯全員の住民票（市町村で発行してもらってください。）
　　　　※スモン、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病、重症多形滲出性紅斑（急性期）の申請の方は、本人のみの住民票。
　　　（４）生計中心者の所得に関する状況を証明する書類
　　　　　「生計中心者」とは患者さんの生活費を主として負担されている方です。
　　　　　次の「はい」「いいえ」に従って該当するものをどれか一つ提出してください。

　　（注）・6月30日までに申請の場合は前々年の所得分、7月1日以降に申請の場合は前年の所得分を提出してください。
　　　　　・スモン、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病の場合は、生計中心者の所得に関する状況を確認できる書類は、提出不要です。
　　　　　・生計中心者の所得に関する状況を証明する書類の提出がない場合、医療費の自己負担限度額は、最高額の区分になりますのでご注意ください。
　　　　　・詳しくは保健所にお問い合わせください。
　　　（５）健康保険証のコピー
　　　　　※記号、番号、患者本人の氏名、住所が記載された部分をコピーしてください。

　　　　　 （紙式の健康保険証は開いてコピーしてください。）
 　　　　　（「特定疾患登録者証」をお持ちの方は、申請時にあわせて窓口へご持参ください。）
　　　（６）同意書 [PDFファイル／38KB]
　　　　　・医療保険上の所得区分に関する情報を患者さまがご加入の医療保険者から県に提供していただくためのものです。
　　　　　・自署の場合は押印不要です。
　　　　　・法定代理人については、患者が未成年である場合には親権者（父母）が、成年被後見人である場合には後見人の方が記入してください。その他の場合には記入不要です。
　　　　　・患者の加入医療保険が「国民健康保険組合」の場合には、被保険者全員（組合員とその世帯に属する方全員のこと）の最新の市町村民税課税証明書を添付してください。

　　　２　申請窓口　　　
　　　　　住所地を管轄する保健所へ提出してください。
　　　　　聞き取りにより内容確認をさせていただきます。
　　　　　窓口に持参されるときは、「認め印」をお持ちください。

　　　３　受給者証の有効期限について　　　　　　　
　　　　　新規に認定された場合の有効期間は、申請が受理された日から最初に到来する9月30日まで（難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎及び重症多形滲出性紅斑（急性期）の場合は、申請日から6か月間）となります。
　　　　　ただし、申請の受理日が7月1日から9月30日までの場合の有効期間は、9月30日までとなります。
　　　　　緊急手術等の理由により申請が遅れる場合には、至急、保健所へご連絡ください。

　特定疾患を主な原因として、身体の機能障害が永続又は日常生活に著しい支障がある場合は申請ください。認定基準を満たす場合は、特定疾患治療費の自己負担について 、全額公費負担となります。（認定基準 [PDFファイル／105KB]）
        

１　必要書類　　　
　　　（１）重症患者認定申請書（様式 [PDFファイル／47KB]）
　　　（２）診断書（重症用）（様式 [PDFファイル／34KB]※医師に記入してもらってください。）又は身体障害者手帳（１・２級）の写し  
     　　　ただし、手帳の写しの場合は、特定疾患を原因とする記載のあるものに限ります。氏名、障害名が記載された面をコピーしてください。（「特定疾患医療受給者証」「特定疾患登録者証」をお持ちの方は、申請時にあわせて窓口へご持参くさい。）

 ２　受給者証の有効期限
　　 重症患者認定申請については、特定疾患医療受給者証の新規交付申請後に提出され、認定となった場合は、保健所が受理した日の翌月の初日から認定となっていた日まで全額公費負担となります。