派遣員（派遣補助員）登録申請

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所属組織
（チェックした項目のみ
記入してください）		 日本建築家協会
日本建築士会連合会 建築士会
日本建築学会　　　会員番号
資格 一級建築士 その他資格
　登録番号
講習受講履歴
（チェックした項目のみ
記入してください）		 修復塾　 7月15日 8月25日 11月19日 12月13日
　JIA再生部会講習会 その他
ヘリテージマネージャー　受講地域
その他保存活用活動歴
得意分野 建築史 構法 木造 RC造 組積造 土蔵造
洋館 茅葺き民家 近代和風 寺社 町屋
その他
技術提供可能分野 現地調査（破損状況調査） 詳細耐震診断（防災協会）
修復提案 CAD化 積算 構造改修解析
その他
2011年度
文化財ドクター
派遣事業参加履歴
一次調査 具体的な地域（市町村名）
青森県：
秋田県：
山形県：
岩手県：
宮城県：
福島県：
栃木県：
群馬県：
茨城県：
埼玉県：
千葉県：
詳細調査 具体的な地域（市町村名）
青森県：
秋田県：
山形県：
岩手県：
宮城県：
福島県：
栃木県：
群馬県：
茨城県：
埼玉県：
千葉県：
（ふりがな）
氏名
所属
郵便番号
住所
電話番号
携帯電話
e-mail
自宅住所*
生年月日*
1960年1月1日であれば「19600101」のように入力してください。
*自宅住所と生年月日は派遣時の傷害保険加入に必要です。保険加入を希望される方はご記入ください。
派遣補助員の場合は、推薦者の氏名、所属・肩書、連絡先を入力してください。
学生、大学院生の場合は指導教員等の氏名、所属・肩書、連絡先を入力してください。
推薦者氏名
推薦者所属・肩書
推薦者連絡先（電話）


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