おなまえ：（全角）
フリガナ： （全角）
年　　齢： 　　　性 　別： 男 女
郵便番号 （半角）
ご住所1：
ご住所2： （届け先が１と異なる場合）
電話番号（自宅）： （半角）　　　電話番号（会社）： （半角）
商品名
数量：		 ニッククレンジングジェル 個
ニックホワイトエッセンス 個
スプリングパック 個
アルファーゴールド 個
ファインエイジング 個
Ｄエッセンス 個
Ａエッセンス 個
パウダーファンデーション（ナチュラル） 個
パウダーファンデーション（オークル） 　個
パウダーファンデーション（ピンク）　　　個
パウダーファンデーション詰替え（ナチュラル） 個
パウダーファンデーション詰替え（オークル） 　個
パウダーファンデーション詰替え（ピンク）　　　個		 水性ファンデーション（グリーン） 個
水性ファンデーション（オークル）個
水性ファンデーション（ピンク）　　個
ホットパック 個
メッセージシャンプー　個
メッセージコンディショナー 個
ギムネマ　　 個
ＢＳポーレン 個
コムハニー 　個
リバ茶 　　　 個
健康歩道　 　個

E-Mail： (半角英数） ：　　担当者：（メンバーの方のみ記入）

配送希望時間：　 　　 指定なし　　　　午前中 　　　　12〜14時　　　　 14〜16時
　　　　　 　 　　　　　　 16〜18時　 　　18〜20時 　　 20〜21時

※お支払はクロネコヤマトの代金引換になります。商品のお届け時にお支払下さい
・送料＋代引き手数料は￥８００です。５万円以上お買い上げの方は無料になります
・商品価格に消費税は含まれて下りません
・商品を注文してから２週間たってもこちらから連絡がない場合、または商品が到着しない場合はご連絡下さい

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販売業者：
株式会社 タクト
責任者：
代表取締役 高橋　茂
所在地：
〒150-0021　東京都渋谷区恵比寿西１−３２−１４ Dear恵比寿７Ｆ
ＴＥＬ：
０３−３４６３−４８３３
ＦＡＸ：
０３−５４５９−６７０３
Ｅ−Ｍａｉｌアドレス：
liberty@nique.co.jp
商品代金以外の料金：
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販売数量：
在庫があれば特に制限はありません
引き渡し時期：
在庫があればご注文より７日以内です
お支払い方法：
クロネコヤマトの代金引換のみ
お支払い期限：
クロネコヤマトの代金引換は、商品と交換のお支払いです
保証規約：
商品の不良という理由以外、一切の返品・返金はお受けしておりません
返品送料：
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