この事故は不幸な偶然がいくつか重なって起きたようです。

たとえば虫歯予防のために「フッ素塗布」と言います。虫歯予防に使うのは正確には「リン酸酸性フッ化ナトリウム」という薬剤ですが、「リン酸酸性フッ化ナトリウム塗布」とは言いません。
ですから歯科材料店に「フッ素」と言って注文します。

さて技工所では、セラミックの歯を作るときに「フッ化水素酸」を使います。名前が長いので「フッ素」と言って注文します。フッ化水素酸は通常の歯科医院にはおいてありません。歯科医院に技工士がいて、セラミックの歯を自分のところで作っているような歯科医院にだけあります。
セラミックの歯を作る場合、虫歯予防に使うフッ化ナトリウムが、たとえ微量であっても混入すると歯の色がオレンジ色に変色してしまいます。ですから、予防関係の資材と技工関係のものは同じ場所には絶対置きません。

ですからフッ化水素酸は、普通の歯科医院の診療室には、絶対においてありません。

事故を起こした歯科医院では、事故の少し前に取引している歯科材料店を変更したのだそうです。前の歯科材料店の顧客は大部分が歯科医院で、そこでは「フッ素」と言えば「リン酸酸性フッ化ナトリウム」でした。ところが変更後の歯科材料店は顧客の多くが歯科技工所であったため、そこで「フッ素」というと「フッ化水素酸」を意味していました。

ところで、多くの場合歯科医院では消耗品を発注するのは歯科医師ではなくアシスタントです。その歯科医院でもアシスタントが歯科材料店に電話をかけました。いつものように「フッ素を持ってきてください。」と注文をしました。歯科材料店は「フッ素ですね。」と確認して注文を受けました。そしてフッ化水素酸が歯科医院に届けられました。

歯科医院ではいつものようにアシスタントがこれを受け取り、大瓶（たぶん５００ｍｌ）からいつものように、使いやすい小瓶に分けました。小瓶は歯科医院にあったものですから、「フッ化ナトリウム」とか「ＮａＦ］とか書いてあるわけです。

そして歯科医師はいつものように「フッ化ナトリウム」と書いてある小瓶の中の薬を使いました。しかしこれはリン酸酸性フッ化ナトリウムではなくフッ化水素酸だったわけです。

こうして不幸な事故が起きました。

私は当時、歯科大学生だったのですが、何の講義の時だったかは忘れましたが、上記は教授から聞いた話です。