【本人控】登録内容確認書及び仮組合員証
※2枚印刷・コピーの上、1枚を生協用に送付して、もう1枚を本人控として保管して下さい。
（生協使用欄）登録№＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
登録時間： 脱退登録ID： 届出日（西暦）：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
組合員番号：
加入者情報
氏名： （ ） 印
学籍番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 入学年：年 携帯電話：
学部学科： メールアドレス：
実家情報
〒 TEL：【脱退理由】
＿＿＿＿＿年＿＿＿月卒業 ・ 退学 ・ 退職 ・その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）により、生協を脱退します。
この依頼書は、【無効】です。
再度登録し直して下さい。-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
※以下、生協使用欄（A・B・Cは全処理共通）
出資金額： １５，０００円 ４，５００円 １０，５００円 ９，０００円