HOME
> 体检申请表
请填写下列表格，然后点击“内容确认”进入下一页。
※为必填项目。
【请选择体检套餐】
※
各套餐的检查内容：请点击此处
A
:PET-CT体检黄金套餐 357,000日元
C
:PET-CT体检标准套餐 252,000日元
B
:PET-CT体检豪华套餐 315,000日元
D
:脑体检套餐 63,000日元
A
B
C
D
※为必填项目
※
您希望当天检查结果说明吗？
要
不要
※要(52,500日元)
※为必填项目
※血液、尿、便检查、乳房检查（女性）、心电图及超声心动图的检查结果当天不能进行说明。
※报告单将邮送给体检者。
【请填写下列表格】
※
拼音：
※为必填项目
※
姓名（汉字）：
※为必填项目
※
性別：
男
女
※为必填项目
※
出生年月日：
※为必填项目
※
家庭地址：
邮编
地址
※为必填项目
家庭地址以外的地址：
＊邮送资料及报告单地址与家庭地址不同时
邮编
地址
※
电话号码：
※为必填项目
※
手机号码：
※为必填项目
※
电子信箱：
※为必填项目
※
体检日期：
第一希望：
年
月
日
※为必填项目
第二希望：
年
月
日
第三希望：
年
月
日
※
来日本日期：
月
日
※为必填项目
※
回国日期：
月
日
※为必填项目
※
在日使用电话号码：
亲属
朋友
旅行社
※为必填项目
姓名：
※为必填项目
电话号码：
※为必填项目
※
语言：
汉语
英语
日语
※为必填项目
现尚无法使用电话方式咨询，请谅解。
Copyright © Nagoya Radiological Diagnosis Foundation All Rights Reserved.
PHPメールフォーム
(Ver.0.34) ©jubei