どういう事故報告書なら、ご遺族にご納得いただけるのか…
|
この事故の報告書が発表されたそうです。 女子児童死亡、心肺蘇生法行わなかった学校
読売新聞 2月27日(月)10時24分配信 さいたま市立小学校の女子児童（当時１１歳）が駅伝の校内記録会中に倒れ、死亡した事故で、医師や救急職員らによる検証委員会（委員長＝峯真人・市４医師会連絡協議会議長）は２６日、学校側の呼吸や脈拍の確認が不十分で「心肺蘇生実施の機会を逃したのは極めて残念」とする報告書を発表した。 ただ、心肺蘇生法が行われなかったことと死亡との因果関係については「死因を特定できず、わからない」とした。市教育委員会は不適切な対応を認めて謝罪した。 市役所で開かれた記者会見には、死亡した６年女子児童の父（４５）と母（４１）も同席した。 女子児童は昨年９月２９日、校庭内で１キロを走り終えた直後に倒れ、同３０日に病院で死亡した。学校側は、呼吸も脈拍もあると判断し、自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を含む心肺蘇生法を行わなかった。 検証委は、救急隊の到着時に女子児童が既に心肺停止状態だったことを重視。心肺停止時に起きる「あえぎ呼吸」を教職員が正常の呼吸と誤認した可能性があるとした。 現場にいた９人の教職員らの間で「けいれんがあった」などの情報が共有されず、呼吸や脈拍を継続的に観察しなかったことを問題点として挙げた。 ＣＴ検査や血液検査などの結果、心肺停止は心臓が原因と推定したが、死因は特定できなかったという。今後、各学校の危機管理対応マニュアルを見直し、実践的な訓練を行うことや、全教職員が蘇生法の技能向上に努めることなどを市教委に提言している。 報告書は２１日に市教委に提出されており、桐淵博教育長は、学校側の不適切な対応を遺族に謝罪したうえで、教職員の心肺蘇生法の研修回数を増やすなど５項目の再発防止策を示した。 女子児童の父は「検証は詳細な事故分析が行われておらず、決して満足いくものではない。教育委員会には十分に事故分析し、再発防止を要望する」と話した。 検証委は昨年１０月、学校側の対応の是非を調査するために設置され、会合は計４回開かれた。 ◇ 駅伝死亡事故の経緯 （検証委員会報告書による） ＜９月２９日＞ １５時５９分 校庭で、１０００メートルの駅伝の記録会がスタート １６時４分 女子児童がゴール直後に倒れる。教職員らがけいれんと呼吸を確認。担架に乗せて保健室へ ８分 保健室に到着。呼び掛けに反応しないため救急要請。養護教諭が呼吸を確認。脈拍もあるとの判断からＡＥＤを使用せず １５分 救急隊が到着。女児は心肺停止状態で心肺蘇生法を開始 ２８分 救急車が現場を出発 ３７分 病院到着。人工心肺装置で心肺再開したが、ショック状態が続く ＜３０日＞ ２１時４８分 心拍の循環維持が困難となり、死亡 「呼吸と脈拍の確認に問題も」 長距離走練習中の小６女児死亡事故、さいたま市検証委が報告 産経新聞 2月27日(月)10時36分配信 さいたま市北区の市立小学校で昨年９月、６年生の女児＝当時（１１）＝が長距離走の練習中に倒れ死亡した事故で、市教育委員会が設置した検証委員会が２６日、検証結果を発表した。 検証委は医師や救急救命士らで組織。昨年１０月から計４回にわたって事故の検証や再発防止策を討議した。事故をめぐっては、女児が倒れた直後、「呼吸がある」として教諭らが校内に設置されている自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を使用しなかったことが問題視されている。 検証委は、学校側の対応について「正常な呼吸の有無の確認と脈拍の確認に問題があった可能性が推測される」としながらも、「人は死亡する前に通常とは異なるあえぐような呼吸をすることがあり、医療従事者でない教職員が正常な呼吸の有無を短時間で判断することは難しい」と指摘。その上で、全教職員がＡＥＤの使用など心肺蘇（そ）生（せい）法の技術向上に努めるべきだとしたほか、救急隊が到着するまで患者側に指示を出す消防局の通信司令員に対しても、異常な呼吸の聞き出し方に習熟する必要があると提言した。 市教委は検証委の報告を受け、水泳中や長距離走後など、事故の状況別に対応した危機管理マニュアルを作成するほか、学校の安全や健康対策について年数回検証を行う検討会議を設置する方針。桐淵博教育長は「お子さんを元気に帰宅させられなかったことをおわびしたい。検証委の指摘を真（しん）摯（し）に受け止めたい」と陳謝した。 死亡した桐田明日香さんの父親、康需（やすひと）さん（４５）は報告結果を公表する記者会見に同席し、「どのような呼吸だったか詳細な報告もなく、学校側の資料に基づいた検証がほとんど。報告結果には満足いかない」と話した。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120227-00000510-san-l11 さいたま・駅伝練習中の小６女児死亡：学校側に蘇生期待、困難 ＡＥＤ不使用、評価回避−−検証委 ／埼玉
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120227-00000084-mailo-l11毎日新聞 2月27日(月)11時17分配信 さいたま市北区の市立日進小学校で昨年９月、駅伝の練習中に女児が倒れ、死亡した事故の対応の検証委員会（委員長・峯真人市４医師会連絡協議会議長）が報告書をまとめ２６日、記者会見を開き公表した。当時の学校側の対応を「教諭は医療従事者ではなく、異常を短時間で判断し、心肺蘇生を期待するのは難しい」と結論づけた。学校側の対応と死亡との因果関係は明らかにならなかった。 死亡したのは、同小６年の桐田明日香さん（当時１１歳）。報告書によると、桐田さんは９月２９日にグラウンドで１０００メートルを走り終えた後に倒れ、翌３０日夜に死亡した。死因は不明。教諭による「脈あり、呼吸あり」との判断から学校の自動体外式除細動器（ＡＥＤ）は使用せず救急隊の到着時には既に心肺停止状態だったとしている。学校がＡＥＤなどの蘇生措置を行わなかった点について、峯委員長は会見で「死亡との因果関係はわからない」と説明した。 報告書は呼吸と脈を「正常」とした学校の判断を「問題があった可能性が推察される」と指摘した。ＡＥＤは、心拍を自動的に解析し、危険状態を検知した場合には心臓に電気ショックを与えて心拍を再開させる機能を持つが、報告書では学校がＡＥＤを使わなかったことへの評価を避けた。その理由を問われた峯委員長は「どんな形で『呼吸あり』と判断したのか聞いてもわからなかった。そう判断すれば次の（ＡＥＤを使うかなど）段階がストップする。判断への疑問が無かったわけではない」と釈明した。【林奈緒美】 ◇両親「検証不十分」 会見には桐田さんの両親が明日香さんの遺影を持って同席した。父の康需さん（４５）は「学校側の資料に基づいており、十分に検証されているとは思えない」と訴えた。母の寿子さん（４１）も「何ができなかったかと振り返り再発防止につながってほしかった」と述べた。会見に先立ち桐淵博・市教育長と日進小の下條清校長は両親に謝罪した。市教育委員会は各校の危機管理マニュアル見直しなどの再発防止策を講じると発表した。 ２月２７日朝刊 検証は詳細な事故分析が行われておらず、決して満足いくものではない。教育委員会には十分に事故分析し、再発防止を要望するどのような呼吸だったか詳細な報告もなく、学校側の資料に基づいた検証がほとんど。報告結果には満足いかないというご遺族（父親）のコメントですが、どういう報告書なら、ご遺族にご納得いただけるのですかね… 少なくとも、非才な私には思いつきません。 そういえば、医療版事故調の議論も再開されたようですが、そちらもどうなることやら…
|
お久しぶりです。まずは亡くなった女の子の御冥福をお祈りいたします。最近は事故や事件が起こると誰かを悪者にする風潮が強いようですが、このままで行くと学校でマラソン大会などが禁止になりそうですね。言葉は悪いのですが「これも運命だった仕方がない」という考え方を受け入れないと、誰もが万が一を考えて何もできない社会になりそうです。
2012/2/27(月) 午後 1:24 [ kak*t*ba*a27*000 ]
＞１６時４分 女子児童がゴール直後に倒れる。教職員らがけいれんと呼吸を確認。担架に乗せて保健室へ
８分 保健室に到着。呼び掛けに反応しないため救急要請。養護教諭が呼吸を確認。脈拍もあるとの判断からＡＥＤを使用せず
→ゴール直後に、『けいれん』を確認していますね。その時点で、『呼び掛けに反応しない』はずですが、けいれんはGMタイプではなかったのでしょうか？呼吸や脈拍より、けいれんの方が重大な判断基準であるはずです。
このような症例は、病理解剖を積極的に行うべきです。
JR西日本の事故でも、遺族の経営者への責任追及は、同じにおいがします。
その内、学校では、体育自体が不可能になりそう。
2012/2/27(月) 午後 2:01 [ s ]
kakitubataさん、
＞最近は事故や事件が起こると誰かを悪者にする風潮が強い
本当にそう思います。
特にマスコミが意図的に犯人探しをしているように、私は感じます。
＞「これも運命だった仕方がない」という考え方
は、さまざまな分野の進歩により薄れてきてるのでしょうね…
2012/2/27(月) 午後 5:21
sさん、仮に『けいれん』と診断できても、
学校でできることは、バイタルサインのチェックと、救急車を呼ぶくらいですよね…
（急変時のCPRと…）
＞このような症例は、病理解剖を積極的に行うべきです。
同感ですが、ご遺族は同意されなかったのでしょうね。
解剖なしでは、死因の十分な検証は難しいのですけどね…
2012/2/27(月) 午後 5:29
多数の医者やナースのいる病院の中で起きた出来事なら、CPRが始まって、患者さんがたとえ不幸な転機をたどったとしても、この遺族は運命を受け入れることができるのでしょうか？
国際的な流れとしては、医療安全の報告書は、避けられたであろうエラー、改善できたであろうシステムがあるか、ないか、を検討するものであって、誰かに責任を負わせて処罰することが目的ではありません。
故意に患者に有害事象を起こさせた場合は、別です。
いつまでたっても誰かに責任を負わせて罪を着せるだけでは、医療安全のシステムは構築できません。
2012/2/27(月) 午後 9:01 [ 鶴亀松五郎 ]
＞駅伝さま
公立学校の職員は、一般的にはACLSに習熟した医師でもナースでもありません。
児童が突発的に急変した場合の対処の仕方はわからないのが普通です。
教員生活のなかでの経験もほとんどないでしょう。
緊急の対応ができるとしたらERやICU出身のナースや、循環器病棟出身のナースを学校の保健担当の教員として配置しておく（交代勤務の可能性も含めて各学校に2名程度）。
でも、それは現実的に難しいでしょう。
こういう不幸な転機をたどるケースがあることは、一般的な学校のなかでは十分に起こりうることです。
どうしたら不幸な転機をたどる児童・生徒を減らせることができるのか、そういうシステムをどう作って行ったらいいのか、財源は？人材は？そういうことを検討するのが医療安全の検証です。
2012/2/27(月) 午後 9:44 [ 鶴亀松五郎 ]
鶴亀松五郎様
その「検証」がされていないのではないでしょうか？
教員が言ったことだけを事実として「検証」しています。
不幸な学校事故は繰り返されています。
公に事故の詳細が出てこないからです。
きちんと事故分析がされないからだと思いますが・・・。
2012/2/27(月) 午後 10:16 [ 駅伝 ]
＞駅伝さま
＞教員が言ったことだけを事実として「検証」しています。
それは、ある意味、仕方ないことなのでは？
現実に現場には、教員しかいなかったのですから。
現場に医療知識も経験も豊富なスタッフがおらずに、状況を知りうるのは経験も知識も不足した教員だけ。
教員が淡々と述べる事実以上のことを求めても無理なのです。
かかわった人たちに限界がある以上、報告書の内容にも限界があります。
おことわりしておきますが、私は教育関係者でもなければ、学校サイドの人間でもなく、現役の総合病院勤務の循環器内科医です。
当事者のだれとも利害関係はありません。
この症例から教訓を得るとしたら、通常の学校現場には児童・生徒の急変に迅速かつ適切に対応できるスタッフが非常に少ないことです。
2012/2/27(月) 午後 11:01 [ 鶴亀松五郎 ]
連投失礼いたします。
時系列に読んだ限りでは、短時間で急速に状態が悪化しています。
一般的な養護教諭や学校側の対応としては、これが限界では？と思います。
不幸な転機を最小限度に抑えるための方策があるとしたら、マニュアル化されたものがあること、少なくとも保健担当の教員はマニュアルを取得しておくこと、すくに保健担当の職員とコミュニケーションがとれる状況を設定しておくこと、学校医とも迅速に連絡が取れる状況に置くこと、などです。
もう一点、余談にすぎませんが、もちろん、財源（公共サービスの財源は税金です）が必要です。それだけの財源と人材を振り込むことのできる余裕が、地方自治体にあるのか、もポイントです。
2012/2/27(月) 午後 11:32 [ 鶴亀松五郎 ]
駅伝さま。
まず、AEDをを念のために使うのはまちがいでVFの時が適応です。
今回の患者さんの場合、経過が急ですが心停止になったとしたら胸骨圧迫によるCPRだけでよくて必ずやAEDを使わなくても良いのです。
ガイドラインや最近の米国での臨床のトライアルでもそのようになっています。
したがってAED使用にはこだわらないことです。
AED、AEDと騒ぎすぎです。
心臓の病態生理的的にAEDが有効な時間とそうでない時間もあります。
痙攣の有無、呼吸回数に関しても、意識レベルに関しても、解剖をしていたらわかるのですが、それがないとなんとも言えませんよ。
報告書は臨床的な状況からしかできていないので、それを持って不適切であるとは結論できません。
英語圏の国のようにコロナー制度があれば、AIのデータ、解剖の結果や各種検査の結果がでてから、複数の専門医で議論して結論がでます。
わからないこともあります。
それが出てない状況で、生徒がパラメディックがこう言っていた、教師はこうだったといったところで、それ以上のものはでません。
2012/2/28(火) 午前 8:46 [ 鶴亀松五郎 ]
今のデータのレベルで、報告書以上の検証を求めても不可能でしょう。
もしかして、行政解剖をされていますか？AIのデータはありますか？
もしそうなら、その結果を踏まえて検証するべきで、そうでないなら、御両親のおこされた提訴もむなしい結果おおわります。
医学的な検討な、医学的な事実によってしかできません。
あれはこうだったはずだと言うのは、思い込みにすぎません。
そして、AEDの使用にはこだわらないことです。
メディアがAEDを取り上げることもあり、それにふりまわされすぎないことも大事です。
2012/2/28(火) 午前 9:03 [ 鶴亀松五郎 ]
連投すみません。
この記事を読んで思ったことは、患者の急変時に学校のなかて病態を迅速に判断して適切な処置を行う難しさです。
言うのは簡単ですが、一般人には難しいのでしょう。
日本よりもパラメディックの体制が整っている北米やドイツなどでも、同じような状況での突然死があり、助かったのはその人の運命と思います。
2012/2/28(火) 午前 9:19 [ 鶴亀松五郎 ]
駅伝さん、貴重な情報を有難うございます。
＞一瞬目を開いた動作は「目を開けて回りを見回した」と誇張表現されています。
＞脈を取った教員は自信満々です。1000�蛋�りきった直後の児童の脈が自分の安静時の脈と変わらず、正でも不整でもなく、強くも弱くもない脈だった、と堂々と話されました。
というあたりは初耳です。
＞「事実を検証して欲しい」と遺族が願うことは許されないのでしょうか？
至極ごもっともな意見ですが、
検証は当事者の証言に限られますので、
ご遺族の望む「事実」に迫るのは、なかなか難しいように思われます…
2012/2/28(火) 午後 4:46
不幸な事故としか言いようがないですね。可哀想ですがそれが寿命だったんでしょうね。先生たちの中で人が死んでゆくところを見たことがある先生は居ないと思いますし、そんな状態の子供の脈をとったてあるなしぐらいしかわからないでしょう。痙攣もあとから聞けばあああれが痙攣と言うんだレベルだと思います。自分に置き換えてみても目の前で知っている人がこんな状態になったら、良い方に解釈したいと思い、いい情報しか思い出せないと思います。結果的に第三者から質問されてああそういえば・・・。というのが普通ではないかな。運がなかったというのはわかりますが、学校を責めるのは間違いですね。また検証委員会の役割はこのような事故が起こらないための具体的勧告を行うことだと思います。決して両親を納得させること、謝ることではありません。
その意味では少し不十分ですね。謝るとしたら先生たちが自分たちがスーパーマンではなかったことを、残念な気持ちを込めてお詫びするぐらいでいいんじゃないでしょか。実際には誰も悪くないし、誰も責められないと思いますが。
2012/2/28(火) 午後 6:34 [ romorom ]
駅伝さんは現場にいた救急隊員の方なのですね。業務上で知り得た情報を公開しても良いのですか？
ご遺族の気持ちを尊重するのであれば今行わなければ成らない事は，教員のＢＬＳの技術向上だと思います。
2012/2/29(水) 午前 7:43 [ ココロ ]
私は現場にいた救急隊員ではありません。カルテにしろ情報開示ができる時代です。検証結果にも書いてあります。
2012/2/29(水) 午前 8:47 [ 駅伝 ]
遺族の気持ちがあまりにも伝わっていないことを悲しく思いました。医療事故にしろ、初期対応が大切だと思います。今回はその初期対応に問題がありました。その事だけお伝えしておきます。
2012/2/29(水) 午前 9:01 [ 駅伝 ]