肝細胞癌サーベイランスアルゴリズム（図1）の解説
1．高危険群の設定
B型慢性肝炎，C型慢性肝炎，肝硬変のいずれかが存在すれば肝細胞癌の高危険群といえる。そのなかでもB型肝硬変，C型肝硬変患者は，超高危険群に 属する。高危険群に男性，高齢，アルコール多飲の因子が加わるごとに発癌の危険性が増す。超高危険群と高危険群の間に明確な線引きは困難であるため，検査 間隔は，外来医がリスクとコストを勘案して決定する。
2．サーベイランスの実際
サーベイランスの至適間隔に明確なエビデンスはない。検査間隔を短くすることのデメリットは，コストであるが，リスクが低い集団ほど一人の癌患者を 見つけるためのコストは上昇する。ここでは，一つの案として，超高危険群に対しては，3〜4カ月に1回の超音波検査，高危険群に対しては，6カ月に1回の 超音波検査を行うことを提案する。腫瘍マーカー検査については，推奨に従って2つ以上の腫瘍マーカーを測定することを推奨するが，保険適応の問題から AFP/PIVKA-IIかAFP-L3分画/PIVKA-IIを交互に測定することを提案する。超音波検査が困難な進んだ肝硬変症例，肥満症例などで は，外来医の判断で適宜dynamic CTあるいは，dynamic MRI検査を行う。
3．超音波検査で結節性病変を指摘
超音波検査で結節性病変が新たに指摘された場合，dynamic CTあるいは，dynamic MRIを撮像し，鑑別診断を行う。
4．Dynamic CT/MRIによる診断
典型的肝細胞癌像とは，動脈相で高吸収域として描出され，静脈相で相対的に低吸収域となる結節と定義される。それ以外の結節は，すべて非典型的であ るが，肝内胆管癌，転移性肝癌，その他の良性肝腫瘍などが積極的に疑われる場合，各々の精査を行う。
5．Dynamic CT/MRIで結節性病変を指摘
腫瘍マーカー高値のため，あるいはサーベイランス目的で行ったdynamic CT/MRI検査で非典型的腫瘍像が描出された場合，まず超音波検査の再検を行い，描出できた場合は，腫瘍径2 cmを区切りとして経過観察を行う。超音波で描出できない場合，dynamic CTあるいは，dynamic MRIにて腫瘍径の経過観察を行う。
6．腫瘍マーカーの上昇
AFPは，特異度が低いため，低すぎるカットオフ値は，positive predictable value（陽性的中率）を下げ，サーベイランスの効率を悪くする。一方AFPの持続的上昇は，癌の存在を強く示唆する。PIVKA-II，AFP-L3 分画については，それぞれ40 mAU/ml，15％が最も効率がよい。よって，AFPの持続的上昇あるいは200 ng/ml以上の上昇，PIVKA-IIの40 mAU/ml以上の上昇，AFP-L3分画の15％以上の上昇を認めた場合，超音波検査で腫瘍が検出できなくても，dynamic CTあるいはdynamic MRIを撮像することを提案する。
7．腫瘍径
腫瘍径2 cmを一応の基準として，dynamic CTあるいはdynamic MRIで典型的肝細胞癌の画像を呈さず，さらに他の肝悪性腫瘍が否定的である場合，経過観察を行うことを提案する。
8．腫瘍径の経過観察
腫瘍径の経過観察は，超音波で描出可能な場合は超音波で，dynamic CTあるいはdynamic MRIでのみ描出可能な場合は描出可能な検査で行う。検査間隔は，3カ月を一応の目安とする。腫瘍径に有意な増大傾向がみられた場合，治療の適応となる。
9．Option検査
血管造影検査，血管造影下CT，SPIO-MRI，造影超音波検査，肝腫瘍生検は，Optionalな検査として，精査目的に担当医の裁量で行う。
図1：肝細胞癌サーベイランスのアルゴリズム
- *1 現行の健康保険では,腫瘍マーカーは,毎月1種類しか測定できない。
- *2 AFP-L3 分画は,肝細胞癌の病名がついていないと測定できない。
- *3 AFP が10ng/ml 以下の場合,AFP-L3 分画は測定できない。
- *4 腎機能障害がある場合,ヨード造影剤アレルギーが疑われる場合,dynamic MRI が推奨される。
- *5 定期的な CT/MRI 検査として
- *6 動脈相で高吸収域として描出され,静脈相で相対的に低吸収域となるもの。
- *7 胆管細胞癌や転移性肝癌などの他の悪性腫瘍が疑われる場合は,各々の精査に進む。
上記の図を別ウインドウ（PDF形式）で表示します.図1：肝細胞癌サーベ
イランスのアルゴリズム（PDF_5.15kb）
肝細胞癌治療アルゴリズム（図2）の解説
肝細胞癌の治療法選択における妥当な基準は？
【サイエンティフィックステートメント】
肝細胞癌の治療に関するアルゴリズムを，肝障害度・腫瘍数・腫瘍径の3因子を基に設定した。肝障害度AまたはBの症例においては，1）腫瘍が単発な らば腫瘍径にかかわらず肝切除が推奨される（ただし，肝障害度Bの症例で腫瘍径が2 cm以内ならば経皮的局所療法も選択される）（LF001781）Level 2b），2）腫瘍数が2個または3個で腫瘍径が3 cm以内ならば肝切除または経皮的局所療法が推奨される（LF001781）Level 2b），3）同腫瘍数で腫瘍径が3 cm超ならば肝切除または肝動脈塞栓が推奨される（LF062832）Level 1b），4）腫瘍数が4個以上ならば肝動脈塞栓または肝動注が推奨される（LF06283 2）Level 1b）。肝障害度Cの症例においては，1）腫瘍数が3個以下で腫瘍径が3 cm以内（および腫瘍が単発で腫瘍径が5 cm以内）ならば肝移植が推奨される（LF00540 3）Level 2a），2）腫瘍数が4個以上ならば緩和ケアが推奨される。なお，脈管侵襲を有する肝障害度Aの症例では肝切除が，肝外転移を有する症例では化学療法が選 択される場合がある。
【解 説】
肝障害度A，B症例における肝切除と経皮的局所療法の選択に関しては，現時点で日本における最も大規模な多施設共同研究の成果であるArii論文 （LF001781））を根拠とした。肝動脈塞栓に関しては，肝障害度A，B症例の多発性肝癌における有意の予後向上を無作為化比 較試験で実証したLlovet論文（LF06283 2））を，肝移植に関しては，前向きコホート研究でミラノ基準を提唱した Mazzaferro論文（LF005403））を根拠とした。
【参考文献】
- 1） LF00178 Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S, Inoue K, Kobayashi K, Kojiro M, et al. Results of surgical and nonsurgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide survey in Japan. The Liver Cancer Study Group of Japan. Hepatology 2000；32（6）：1224─9.
- 2） LF06283 Llovet JM, Real MI, Montana X, Planas R, Coll S, Aponte J, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 2002；359（9319）：1734─9.
- 3） LF00540 Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996；334（11）：693─9.
図２：肝細胞癌治療アルゴリズム
上記の図を別ウインドウ（PDF形式）で表示します.図2：肝細胞癌治療アルゴリズ
ム（PDF_4kb）