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11-10-26 No.484
医療職のヒヤリ・ハットの原因、最多は情報伝達ミス
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医療職員を対象に医療職員のヒヤリ・ハット経験を調査した結果、7割以上の方がヒヤリ・ハットを経験したことがあることが分かった。ヒヤリ・ハットの原因として、記載ルールの未統一や、口頭伝達などによる情報伝達ミスが最多となった。
調査は医療職員のヒヤリ・ハット経験を把握する為にセキュア・テクノロジー・パートナーズ株式会社が不定期で実施しているもので、今回は医療職員2911人に対し行われた。
調査では、はじめに、今までにヒヤリ・ハット（重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前）を経験したことがあるか尋ねたところ、「はい」が72.5％、「いいえ」が27.5％となった。実に7割以上の方がヒヤリ・ハット経験が有ると回答した。
ヒヤリ・ハットの原因として、記載ルールの未統一や、口頭伝達などによる情報伝達ミスの有無について、「はい」が56.1％、「いいえ」が43.9％、知識不足によるミスの有無は「はい」が42.6％、「いいえ」が57.4％となった。外部要因を伴わない単純ミスの経験の有無については、「はい」が52.7％、「いいえ」が47.3％、予期しえぬ突発的な事象に伴うミスの経験の有無については、「はい」が50.8％、「いいえ」が49.2％となった。
最終的には「記載ルールの未統一や、口頭伝達などによる情報伝達ミス」、「外部要因を伴わない単純ミス」、「予期しえぬ突発的な事象に伴うミス」、「知識不足によるミス」の順になった。以前から問題になっている「記載ルールの未統一や、口頭伝達などによる情報伝達ミス」が最多となり、まだ改善の余地があるようだ。
調査結果（【調査結果】ヒヤリ・ハット（医療職）実態調査−2011年10月）
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