開業医だって日々勉強しています。これは日々の勉強メモの一部です。間違いがあれば指摘してください。
by takeuchi-ganka

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第19回日本緑内障学会 その1 (302)

第19回日本緑内障学会@グランキューブ大阪



 9月になって5勝目の勝利を4度目のサヨナラ勝ちという『必死のパッチ』街道を歩んでいる阪神が、岡田を怒らせながらも甲子園を異様に盛り上げています。そんな事とは、まったく関係なく、この9月12日金曜にグランキューブ大阪(会長:桑山先生)で19回目の緑内障学会が始まりました。臨眼のグループディスカッションから発展したこの学会が初めて開催されたのも、大阪(東教授:大阪医大)でしたが、あれから18年経過したということです。まだ、若い?私は、その前身の日本緑内障研究会は1-2回しか参加していませんが、その通称『日緑研』は、昭和45年に始まり、手元にある、粗末なプログラムによると、第30回の日緑研が湯河原厚生年金会館で行われたのが、平成2年7月27~30日。三島済一先生が会長で、湖崎弘先生が事務局を務めるこの会の雰囲気は、二大巨頭の人柄を反映し、アットホームで楽しく勉強することができました。その後のトップリーダーとこの御二方は決定的に違うのは人柄でしょうか。日緑研も、その後の研修会も楽しかったなあ・・
 当時、NTGは、LTG(低眼圧緑内障)と呼ばれ、指名講演は当時東大の白土先生でした。5FUについてというタイトルで、5%5FU0.1ml(5mg)を術創から90-180°離れた場所に結膜下注射する。これにより、レクトミーの成績が飛躍的に向上するのだと・・・。それを模倣し、確実にブレブが形成されることに感動したことや、それを冷ややかに眺めておられた当時の宇山教授の姿を鮮明に覚えています。あれから18年、全く様変わりした緑内障学会ですが、平成20年も白土先生は大活躍です。まだまだ頑張って頂きたいです。その白土先生が座長のモーニングセミナーから


近未来の緑内障管理(ファイザー)
1、HRTによる緑内障管理の近未来(富所:東大)
ご存知のように、緑内障とは、神経節細胞の減少が、その進行の本態です。そして視野変化が出現する頃には、視神経は既に大きな変化を来しています。緑内障の中期以降というのは、視神経乳頭の変化は捉えにくく、視野検査の方が鋭敏だと思いますが、緑内障初期や視野変化出現前においては、視神経乳頭表面の凹凸を精密に捉えることのできるHRTは、有効な器械と言えます。発売されて10年ほど立ち、OCTの台頭が目覚ましいのですが、過去10年近く蓄積してきたデータの蓄積を今後に生かす為にも、もう10年ほど生き残ってほしいと思います。この手の器械は、すぐに進化し、過去のデータの蓄積を無にしてしまうことが多いのですが、ただ、凹凸のみを精密に捉えるとう器械なので、もうしばらく大丈夫。私の持っている HRTⅡももうしばらくは、働いてもらわないと・・・

Kalaboukhova L Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jun;244(6):654-62. Epub 2005 Oct 12.
Saarela V Acta Ophthalmol. 2008 Sep;86(6):603-8.
Fayers T Ophthalmology. 2007 Nov;114(11):1973-80. Epub 2007 Jul 26.



2、OCTによる緑内障管理の近未来(石田:岐阜総合医療センター)
HRT、GDx、OCTⅢなどは、緑内障の検出能力においてほぼ同等の実力だと言われています。HRTとGDxは、データの蓄積がありますが、GDxは、近視眼、PPA、進行期眼において若干不利。OCTは、本当にすごい器械です。ただ、OCTⅢがようやく普及し?データが集まりかけたころには、OCTは、TDからSDへと進化しました。SD-OCTで見る画像は凄いですが、データの蓄積はまだない。器械ばかりが進歩し、臨床判断が追い付かない?いつまでも追いつけないかも。
Lalezary M  Am J Ophthalmol. 2006 Oct;142(4):576-82.
Wollstein G  Arch Ophthalmol. 2005 Apr;123(4):464-70.


3、視野による緑内障管理の近未来(松本:近大)
※視野測定の測定点配置が、神経線維走行と異なるという根本的な矛盾を抱えているが・・・
①早期発見
 通常の視野測定(SAP)より早期発見可能な方法として、FDT、フリッカー、SWAPがある。
②長期変化
  イベント解析:ベースライン視野との比較
  トレンド解析:MDスロープ
   ※オクトパスにあるCluster trend analysisが有用。
   ※Glaucoma Progression Analysis(GPA)2が有用

一般講演の報告が明日以降に・・・
by takeuchi-ganka | 2008-09-15 09:06 | 学会報告 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その6)

 だらだら書きすぎて、飽きてきましたので、HRTⅡシリーズもこれを最後にします。
前回は、HRTの話にたどり着きませんでしたが、緑内障を管理する上で重要なことは、緑内障の進行を認めることと書きました。その進行速度を表す一般的な方法として、MDのグラフの傾き(MD slope)を紹介しましたが、このHRTⅡにも、緑内障の悪化を判定するプログラムが用意されています。

※Progression analysis

 この図は、撮りためた画像を並べて、最初の画像と比較しています。緑内障が進行するということは、神経線維が脱落することですから、進行すると網膜面の高さが低くなります。有意に低くなると、赤く表示され、その逆だと緑に表示されます。つまり、赤い表示の部位が増えれば緑内障は進行していることを意味します。進行しているのが明らかな場合は、右へゆくほど、赤い部分が増えていきます。

※Topographic Change analysis

これは、最初に獲得した画像(左)と、現在の画像(右)を比較しています。先の図と同じで、赤い部位は、悪化した部位です。ここでは、NFLDの内上方縁が赤くなっていて、緑内障が進行中であることがわかります。
また、右の画像の任意の部位をクリックすると、左の画像の対応する部位と比較して、高さの変化を下に表示してくれます。 ただ、右の画像が半年後の画像だとして、半年で5μm低くなったことの意味を、まだ私には、判断しかねているのが現実ですが・・・・

※左眼結果報告(stereometric progression chart : rim area)

HRTⅡは、乳頭画像から数多くのパラメーターを計算してくれますが、その経時的変化を見ることができます。非常に多くの種類のグラフ表示が可能なのですが、ひとつだけ紹介します。
この場合、視神経のリム面積を神経全体、耳側から上方、耳側から下方と3種類の数字の経時的変化をグラフ化したものです。すると、この場合、耳側から下方のリム面積が経時的に減少しているのがわかります。この部位は、最初からNFLDが見られる部位で、ここでのみ、緑内障性変化が進行しているようです。他の部位は、殆ど変化がありません。こういった解析は、視野の変化がまだない、極早期緑内障の管理において、私の力になってくれそうです。
by takeuchi-ganka | 2007-04-01 23:01 | 緑内障 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その5)

 緑内障というのは、どんなに治療をしても、徐々に進行するのを完全に止めることは困難なのです。ただ、その進行するスピードを抑える為に、我々は精一杯の努力を払います。点眼を基本とした薬物治療、時に手術という選択肢もチョイスします。
 ただ、逆説的な言い方になりますが、緑内障を管理していく上で、一番重要なことは、緑内障が進行することを認めることだと思っています。緑内障を絶対に進行させまいと、その進行速度を限りなく零にしようとして、治療手段を選択していくと、確実に過剰治療となります。
 例えば、ある程度進行した緑内障。眼圧25と高いので、点眼1剤入れて22になった。まだ高いから2剤入れて18、まだ高いから3剤入れて16。眼圧は1mmHgでも低いほうが悪化速度を低くできるというエビデンスの為に、更に手術する。こんなことをしていては大変なことになります。治療は、一生続くのですから、点眼が増えると、第一面倒です。おおよそ決まった時間に点眼を一生続けないといけないのです。眼圧を数mmHg下げる代償に、この面倒さに加え、副作用も受け止めないといけないのです。しみる・かすむ・充血する・痛む・睫毛が長くなる・瞼が黒ずむ、瞳の色が変わる・運動能力が低下する?・・・などなど様々です。
 その後、手術?になるとすれば、術式にもよりますが、かつて(今も)もっと多数行われたマイトマイシン併用トラベクレクトミーの場合、術後感染の頻度は、他の術式より飛躍的に多く、時に失明の危機に瀕します。
 
 このように緑内障進行を零にする代償は、大きすぎるのです。だから、緑内障を管理するということは、緑内障の進行をある程度認めることなのだと思います。そこで問題になるのは、認めていい緑内障進行の程度です。中々難しいですが、ここが治療のポイントでしょうか。通常、この進行速度というのは、視野で判定します。今、一番客観的な方法として認知されているのは、先ず視野のデータを数値化します。代表的な数字が mean deviation (MD) と pattern standard deviation(PSD)です。視野データを数値化した場合、多くの数字を含み、個々の数字について、良くなったとか悪くなったとかの判断もできるのですが、もっと大まかに緑内障が悪化したかどうかを判定する数値として認知されているのは、このMDの推移です。繰り返し検査を行い、測定されたMDをグラフ化し、その傾きで判断するのです。ここに提示したグラフは、以前一度アップしたものです。無治療の緑内障眼は、年に0.6dB悪化すると報告されています。仮にこれを採用すると、この症例の場合、このままだと、62歳ぐらいで、MD-15dB以下という危険ゾーンに入ります。それで、治療して、悪化速度を年0.25dBとか0.17dBにするよう努力するのです。それが可能になれば、危険ゾーンに入るのを80歳代や100歳近くにまでもっていくことが出来て、少し安心できる・・・?のです。すると、許容できる悪化速度は、この患者さんの場合、年0.2dB前後でしょうか。
 こんな厳密な計画を立てることは実際には困難ですが、臨床現場でも、大体こんなイメージを描きつつ、治療計画をたてるのです。
 この視野データを解析して、緑内障の悪化速度を解析する方法は他にもあるので、別の機会にまた紹介しますが、ここでは、HRTⅡを用いた緑内障進行の分析方法を紹介します。前置きが長くなったので今日はここまで。
by takeuchi-ganka | 2007-03-31 09:46 | 緑内障 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その4)

※左眼結果報告(パラメーター)

Disc area
 HRT2は、画像獲得後、瞬時に100個(13×7+9)のパラメーターを計算してくれます。本題と少し離れますが、最初一番面白いと思ったのは、disc areaです。この乳頭の大きさは様々だとは感じていましたが、数字でキチンと提示されると、この乳頭は、1.5平方ミリメートルなのかとか、2.2なのか、3.5もあるのか・・などと、乳頭の大きさに対するイメージが客観的になります。また、この乳頭の大きさは、緑内障の診断精度に大きく関わる要素でもあるのです。例えば、3.5もあれば、当然大きな陥凹があるので、一見、緑内障に見えます。しかも、自動診断は、非常に高頻度に緑内障と判定しますし、検診で緑内障疑いも、大きな乳頭のことが多いです。このデータがあれば、改めて、NFLDがないことを確認し、視野が正常なことをあわせれば、余裕をもって、異常じゃないと判断できるのです。また、非常に小さな場合は、乳頭の低形成も考慮する必要があります。この低形成は時に緑内障類似の視野欠損を伴うので、要注意なのです。

 各パラメーターは、緑内障と診断する際に重要なものと、緑内障と診断された後に、悪化の有無や悪化速度の判断に重要なものとがあると思います。メーカーが重要なパラメーターとしている rim area や rim volume は、絶対値なので、乳頭の大きさに大きく影響をうけますし、診断よりは、データが蓄積してきたら、悪化の程度判定に重要でしょうか。Cup shape measure (陥凹全体の3次元的な形状の値)?なかなか直感的に理解できない数値げすが、これは最初の診断の時に有用な値でしょうか・・
 たかだか、平均2.2平方ミリメートルの乳頭に100個もパラメーターがあると、かえって困惑してしまいますので、この中の一部にのみ注目していくことになると思います。

Cup /disc area ratio
Linear cup/disc ratio


 緑内障の視神経を評価する値として、CD比というのがあります。非常に古くから愛用されている数値でありながら、その曖昧さが常に批判の矢面にさらされている数値です。でも、これが0.9以上と書いてあれば、かなり進行した緑内障だろうと思いますし、0.3とあれば、まず緑内障じゃないだろう?と思いますし、0.6とあれば、怪しいから精査しようと思うものです。この数値を飛躍的に客観的に示してくれるのが、この3つのパラメーターです。

Cup /disc area ratio 
乳頭に占める陥凹の面積比
Liniear cup/disc ratio
乳頭の中心を通る水平線上での乳頭に占める陥凹部分の長さの比を水平CD比、乳頭の中心を通る垂直線上での乳頭に占める陥凹部分の長さの比を垂直CD比といい、昔から愛用してきた数値ですが、この値は、すべての経線のCD比を代表する値のようです。これらは、倒像鏡で眼底を見て、CD比0.6などと言うより、100倍精度高いでしょう・・。

①Disc area(乳頭の面積)
②Cup area(乳頭陥凹の面積)
③Rim area(リム面積)
④Cup/disc area ratio(陥凹と乳頭の面積比)
⑤Rim/disc area ratio(リムと乳頭の面積比)
⑥Cup volume(陥凹体積)
⑦Rim volume(リム体積)
⑧Mean cup depth(陥凹の平均深度)
⑨Maximum cup depth((陥凹の最大深度)
⑩Height variation contour(コントアライン沿いの網膜表面の高さの変化における最も高い場所と低い場所の差)
⑪Cup shape measure(乳頭陥凹の3次元形状の計測した値)
⑫Mean RNFL thickness(コントアライン沿いの網膜表面と基準面との平均距離)
⑬RNFL cross sectional area(コントアライン沿いの網膜表面と基準面との平均距離にコントアラインの長さを乗じた値)

①~⑬は、乳頭全体・耳側・耳上側・耳下側・鼻側・鼻上側・鼻下側と各7個(計91個)の数値があります。

①Linear cup/disc ratio(陥凹直径と乳頭直径の比の平方根:すべての経線に沿った陥凹/乳頭比)
②Maximum contour elevation (コントアラインの最も高い場所の高さ)
③Maximum contour depression(コントアラインの最も低い場所の高さ)
④CLM temporal-superior(耳側から上方までのコントアラインの振幅)
⑤CLM temporal-inferior(耳側から下方までのコントアラインの振幅)
⑥Average variability (SD)(コントアライン内の全ピクセルの平均標準偏差)
⑦Reference height(基準面の高さ:乳頭周辺網膜の平均の高さから算出)
⑧FSM discriminant function value(検査した視神経乳頭の評価) 
※正の値ならnormal。それ以外は outside normal limits
⑨RB discriminant function value(Reinhard Burkの理論による視神経乳頭の評価) 
※正の値ならnormal。それ以外は outside normal limits

このように様々な角度から乳頭形態を検証していくのです。
by takeuchi-ganka | 2007-03-27 15:52 | 緑内障 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その3)


その2で述べた、反射画像です。眼底写真と同じようにNFLDが明瞭に見られます。視神経を6分割して各セクターで、リム面積と陥凹面積の比率を標準データベースと比較した結果を表示します。つまり、リム面積が↓、陥凹面積が↑となった場合、その程度が標準データベースと比較して稀(0.1~5%)であれば黄色:これはボーダーライン!。非常に稀(0.1%以下)なら赤:異常!と表示されるのです。この小さなノッチは、人間の判断では明らかに異常なのですが、HRTⅡは、まだボーダーラインと判断しています。この解析が、HRT Ⅱが有する自慢の?緑内障判定プログラム:Moorfields 回帰解析です。

でもこれは、時に有効ですが、時に役立たずの緑内障自動診断プログラムです。まあ、器械に頼って、自動診断しようとする根性が嫌いですが、参考にはなるのです。この棒グラフは、左から、乳頭全体・耳側・耳上側・耳下側・鼻側・鼻上側・鼻下側の7個あります。赤い部分が陥凹部分、緑の部分がリム部分です。緑内障が進行すれば、つまり神経線維が少なくなれば、赤が増え、緑が減少します。この棒グラフには、標準データベース(日本人とは異なると思いますが・・・)から予想される陥凹の大きさ(Predictedのライン)、95%はこれ以下の陥凹と思われるライン(Low95%)、99%はこれ以下の陥凹と思われるライン(Low99.0%)、99.9%がこれ以下と思われるライン(Low99.9%)の4本のラインが引かれています。計測された値(陥凹とリムの比率)が、95%のライン以下なら、正常範囲内。95%を超えるとボーダーライン、99.9%を超えると異常と判定されるのです。残念ながら、この乳頭の緑内障性変化は、明らかなものの、視神経乳頭の形態の変化がごく小範囲に留まっているので、耳下側の棒グラフがボーダーラインと判定されているだけです。残念。
 この辺が、この器械の限界でしょうか。つまり、これをより鋭敏に判定基準を設定してしまうと、今度は、偽陽性率が高くなりすぎ、使えない器械になってしまうのです。そうでなくても、このHRTⅡは、非常にしばしば?偽陽性を連発してくれますから。患者さんに説明するとき、偽陽性結果をこれはちがいますから・・・と説明することがいかに多いか。これじゃ、なんだか、よく分からない事態ですね。これじゃ、折角の器械をほめてないように聞こえますが、自動診断に問題があるだけで、結果をうまく利用すれば非常に大きな力を発揮してくれるのです。共焦点レーザーで測定した乳頭に関するデータそのものは、大変有用なのですから。
(続く)
by takeuchi-ganka | 2007-03-25 19:16 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その2)


次は、緑内障の例です。ごく早期の緑内障で、当然全く自覚症状のない状態です。

視野を見ても、上方の中心に近い部位に1個だけ感度低下部位があるだけで、これだけでは、緑内障性変化と診断できないレベルです。ただ、眼底を見ると、下方に明瞭な神経線維層欠損:NFLD(乳頭に連続して、下方に弧状に広がる暗い部分)があります。診断は、容易で、眼底をひと目みるだけで、緑内障と診断してしまいそうです。このNFLDが、真に緑内障性と言うには、このNFLDに連続する乳頭の陥凹が下方のNFLDのある方向に向かって拡大している(つまりノッチが存在する)ことを確認することが必要です。その為には、接触型コンタクトレンズをつけて、眼底(乳頭)をしっかり見ることが必要です。この古典的な作業が基本中の基本で、かつ一番大切な検査と言えます。この乳頭を詳細に見てゆきましょう。

 この写真をみると、乳頭下方に異常な血管のようなものがありますが、これを無視すると、明瞭なNFLDがあり、その方向に乳頭陥凹が拡大しているように見えますが、この判断は、写真よりも、接触型コンタクトを使いスリットランプで、両眼で立体視しながら見ることで100倍確実となります。診断するだけなら、後述するHRTⅡよりもずっと精度が高いのです。

 これは、この眼をHRTⅡで検査した乳頭の解析結果です。2つの画像とひとつのグラフがありますが、順に見てゆきます。

 この図は、前回説明したように、緑が平らな部分つまりリムです。赤が陥凹部分青がその中間のスロープ部分です。陥凹が、下方に限局して拡大している、所謂ノッチが明瞭です。

 これは、カラー眼底写真に似た反射画像と呼ばれるものです。眼底写真と同じようにNFLDが明瞭に見られます。ここでは、視神経を6分割して各セクターについて、リム面積と陥凹面積の比率を標準データベースと比較した結果を表示してくれます。つまり、リム面積が↓、陥凹面積が↑となった場合、その程度が標準データベースと比較して稀(0.1~5%)であれば黄色:これはボーダーライン!非常に稀(0.1%以下)なら赤:異常!と表示されるのです。この小さなノッチは、人間の判断では明らかに異常なのですが、HRTⅡは、まだボーダーラインと判断しています。人間の勝ちです。

 このグラフは、コントアラインに沿った網膜表面の高さを示したものです。つまり乳頭縁に沿って、ぐるっと一周の網膜表面の高さの表示しているのです。緑内障の本質は、神経線維欠損なので、当然欠損部分は低くなります。正常では、フタコブラクダのように、上方(90度)と下方(270度)のところに山がある2峰性のグラフとなりますが、このグラフは、270~315度の間で、急激に低くなっていますが、この所見がNFLDそのものです。NFLDは、眼底を見たときに、暗い明るいというコントラストを頼りに判定していますが、この器械は、高さそのものを表示してくれますので、ここは器械の勝ちでしょうか。


 患者さんのプレゼンテーション用には、有用だと思うのですが、こんな擬似3D表示ができます。時に、あまり役立たずのこともありますが、この症例の場合は、ノッチやそれに連続したNFLDが分かりやすく表示されています。

様々なパラメーターについては、次回紹介します。
by takeuchi-ganka | 2007-03-21 13:45 | 緑内障 | Comments(0)

当院の検査機器の紹介:HRTⅡ(その1)

 これは、ハイデルベルグエンジニアリング社のハイデルベルグ・レチナ・トモグラフⅡと呼ばれる長ったらしい名前の器械の略称です。これは、共焦点走査型検眼鏡を応用した視神経乳頭形状の3次元解析に特化した器械です。小さなクリニックにしては、ずいぶん思い切った買い物でした。現時点では、高い値段の器械だからといって、高い検査代が算定できるなんてことはなくて、通常の眼底検査の費用しかかからないのです。つまり全く採算のとれない器械です。逆に、患者さんにとっては、非常にお得?ということになりますね。もう、この器械を導入して、3年ぐらいたったでしょうか・・・折角導入した器械なので、少し宣伝させていただきます。大学病院の先生方なら発表のネタが尽きてきて、HRTⅢでも導入しないと、興味がそがれるところでしょうが、この器械をじっくり使っている緑内障好き開業医からの一味ちがう報告です。



 この装置は、670nmダイオードレーザーを使用し、画角15度、384×384画素の2次元イメージを垂直方向に最大4mm走査し、16~64枚の連続的で等距離(1/16mm)の2次元画像で3次元の断層像を構成しています。解像度 横10μm、垂直方向50-60μmで、実際の画像獲得時間は2秒以内?と言われていますが、実際は、10秒以上かかるのがネックなんですね。




(ここまで鮮明な画像の写真があれば、HRTがなくても、緑内障を否定することは可能ですが・・)
これは、ある緑内障疑い患者さんの眼底写真、そして、乳頭周囲の拡大写真です。この眼をHRTⅡでとると、
 
このような画像が得られます。この獲得した画像上で、視神経乳頭縁(contour line)をマニュアルで決めると、一瞬で、パソコンが非常に多くの乳頭のパラメーターを解析して提示してくれます(13×7+10=101個)。こんなに沢山要らないのですが・・



この表示は、数ある結果表示のひとつなのですが、この左の画像が一番わかりやすい表示で、視神経乳頭を陥凹している部分を赤、それ以外の乳頭のリムは、平らな部分を緑その中間の傾斜している部位を青で表示しています。当然、緑内障が進行すれば、赤い領域が広くなり、緑の領域が狭くなるのです。
 この器械の結果を使って様々な病期の緑内障について解説してゆきます。
by takeuchi-ganka | 2007-03-19 19:05 | 緑内障 | Comments(0)
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