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留学先データ
申込希望学校名 コース名	学校・プログラム名： コース名：
ご希望出発日 ＆ 期間	出発日： 　20 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日頃 　日本出発 期間： 週間
航空券	見積り　 見積もりが欲しい 見積もりはいらない 見積り内容を入力してください 航空券 往復 片道 OPEN 出発地 成田 名古屋 関空 その他 発 その他の場合 目的地 アメリカ カナダ イギリス アイルランド オーストラリア ニュージーランド フランス イタリア スペイン ドイツ 　都市 航空会社 日系 アジア系 北米系 オセアニア系 ヨーロッパ系 その他 その他 重視する項目 直行便 乗り継ぎのよさ 予算 その他 その他の場合 予算 円 ＊特になければ空白可 枚数 大人 人 子供 人
滞在希望	選択してください。 ホームステイ 学生寮 大学寮 レジデンス スチューデントハウス YMCA・YH ホテル （第一希望） 選択してください。 ホームステイ 学生寮 大学寮 レジデンス スチューデントハウス YMCA・YH ホテル （第二希望）
食事の有無	選択してください。 朝夕食又は３食つき 朝食のみ 食事なし （第一希望） 選択してください。 朝夕食又は３食つき 朝食のみ 食事なし （第二希望）
ビザ申請	ビザ申請は不要（短期留学） 自分で申請する 当センターに依頼する 選択してください。 　※学生ビザ申請サポート　　　　12,600円 　※オーストラリア観光ビザ　 2,100円 　※ワーキングホリデービザ　 8,400円
空港送迎	選択してください。 不要 片道必要 往復必要 　※送迎代実費は必要となります。 　※プログラムによっては空港送迎がすでに含まれているものもあります。

滞在先データ
タバコは吸いますか？	吸う 吸わない
他人のタバコは気になりますか?	気になる 気にならない
お酒を飲みますか？	飲む 飲まない
ペットは苦手ですか？	苦手 苦手でない 苦手なペット
子供は苦手ですか？	苦手 苦手でない 特記事項
嫌いな食べ物
好きな食べ物
アレルギーの有無	ある ない あると答えた方は具体的に
宗教	特に無　　　　ある場合：
趣味
滞在先への要望

個人データ
氏名	漢字： カタカナ： ローマ字：
現住所	〒 都道府県 都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村以下 出生市町村： （生まれた市町村・郡をカタカナでご記入下さい。）
電話番号 携帯番号 ファックス番号	電話： 携帯： ファックス：
留学中の 緊急連絡先	※住所・電話番号が現住所と同じ場合は、保護者の氏名のみご記入ください。 〒 都道府県 都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村以下 電話：　 保護者氏名　続柄
国籍	日本 その他 その他の場合、国をご記入ください。
生年月日	西暦 19 年　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
職業
勤務先・学校名
Eメールアドレス
身長	センチメートル
血液型	ご選択下さい。 A型 B型 AB型 O型 不明
パスポートの有無	すでにある これから申請 現在申請中 ※すでにある場合は詳細をご記入下さい。 パスポート番号： 例：TK5140002 発効日： 例：2011/1/26 有効期限： 例：2021/1/26
健康状態	健康状態　 良好 不安定
海外経験	ある ない 国名/期間：
語学力	かなりできる できる まあまあ できない 全くできない TOEFLのスコア 点 TOEICのスコア 　点 英検 　級 その他

　　　　　　　　　　　　　　　　　ご契約事項に同意致しますか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意する　　同意しない

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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