■お名前（本名・フルネーム）
　　
■フリガナ
　　
■Twitter ID
　　
■Amebaニックネーム
　　
■性別
 男性 女性

■社名（企業で支援していただける場合）
　　
■社名フリガナ
　　

■ご住所
　    （郵便番号）
　（都道府県～市町村）
　（町名～番地＋建物）

■お電話番号（ご連絡可能な番号）
　　
■メールアドレス（フリーメールはご遠慮ください）
※携帯メールの方は、あらかじめ「kumico.net」のドメインを受信できるように設定してください
　　
■ご希望のご連絡方法
 電話 メール

■ご支援いただける内容（複数選択可能です）
 野営地・宿泊地のご提供 食事・食料のご提供 燃料のご提供 その他物資のご提供 メンテナンス等技術面でのご支援

■ご家族構成（宿泊支援の場合のみ）
 1人暮らし 配偶者や恋人と同居 親と同居 小学生以下の子どもも同居 その他（メッセージ欄にご記入ください）

■支援のお返しとして朝倉くみこにやって欲しいこと
　　

■朝倉くみこへのメッセージ
　　

■画像認証
　　スパムメール防止のため、下の画像で表示されている文字を半角英数で入力してください
　　

ご支援いただくにあたりまして下記項目をお読みいただき、ご了承いただいた上で送信ボタンをクリックしてください。

■現在公表している訪問時期は、移動の都合などで日程にズレが生じる場合がございます。
■ご支援のお申し出をいただいている市町村には極力立ち寄らせていただきたいと思っておりますが、日程等の都合でどうしても立ち寄れない場合もございます。
■宿泊支援については大変ありがたいお申し出ではあるのですが、旅のスケジュール等の都合によってはご遠慮させていただく場合もございます。
■朝倉くみこにやって欲しいことがあまりにも困難な場合、内容の変更をお願いする場合がございます。
※例えば高度な専門知識が必要なこと（機械類の分解清掃・組み立てなど）、滞在日程を大幅に超える日数を必要とする作業、一般女性の筋力ではまず無理な重量物の移動（100kg超の荷物を１人で移動させるなど。農作業等は問題ありません）などです。

上記の記載事項と入力内容をご確認いただき、下のチェックボックスをチェックしてから送信ボタンをクリックしてください。
（入力されたメールアドレスへも確認メールが届きます）

　　 入力内容に間違いはありません