※印の整理番号 |
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申請年月日 |
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申請日は申請書類のダウンロード開始日(平成23年3月1日)以降とする。
実務経験証明書の提出がある場合は、その証明日と同日かそれ以降の日とすること。 |
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申請者氏名
・印鑑 |
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申請者氏名は免許証に記載されている字体を使用し、印鑑はシャチハタを使用しないこと。 |
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現住所 |
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○○様方、○○マンション○○号室まで記入すること。
また、現住所が変更になった場合はその旨を速やかに事務局宛にハガキまたはFAX等記録の残るもので連絡すること。 |
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最終学歴 |
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資格を取得した学校とする(学部または学科名も記入すること)。 |
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資格(免許) |
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複数の免許を所有している場合は全て記入した上で、今回の受講・受験資格となるいずれかの資格の□にレ印を付すこと。 |
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要件:12.5点以上
取得状況 |
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点数を取得した学会名もしくは講習会名および出席年、月を記入すること。 |
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主要職歴 |
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実務経験証明書を提出する、提出しないに関わらず、また、現在休職(無職)中の場合でも、実務経験として必要な年数を示す職歴を記入すること。 |
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実務経験証明書を提出する場合は証明を受けた施設(期間)を必ず明記し、□欄にレ印を付すこと。 |
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過去の状況 |
※初めて申請をする場合は、記入不要。
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過去に申請をした場合、過去における講習会または試験の状況を必ず記入すること。これにより、実務経験証明書の提出は不要となります。(「◆申請に必要な書類◆」の「◇提出書類チェック表◇」参照)。
Fに該当する「審査結果通知書・受講票・受験票・写真表・試験結果通知書のいずれか1つの原本またはコピー」を紛失している場合は、その詳細(年度、回数、受講・受験等の状況)をわかる範囲で明記したメモを必ず同封すること。 |
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現在の勤務先 |
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施設の名称は医療法人○○会など正式な名称を記入し、所属欄は○○科、○○病棟等も記載すること。
なお、現在、無職や休職中の場合は施設の名称欄にその旨記入すること。
(例:無職、現在休職中) |
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